个人综合意外伤害保险条款(2014版)

中华联合财产保险股份有限公司个人综合意外伤害保险条款（2014版）总则第一条本保险合同由保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、及其他书面协议等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。第二条被保险人应为身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。第三条投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。第四条本保险合同的受益人包括：（一）身故保险金受益人订立本保险合同时，投保人或者被保险人可以指定一人或多人为意外身故保险金受益人。身故保险金受益人为多人时，可以确定受益顺序和受益份额；如果没有确定份额，各受益人按照相等份额享有受益权。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。投保人或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。投保人在指定和变更身故保险金受益人时，必须经过被保险人同意。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（1）没有指定身故保险金受益人，或者身故保险金受益人指定不明无法确定的；（2）身故保险金受益人先于被保险人身故，没有其他身故保险金受益人的；（3）身故保险金受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他身故保险金受益人的。身故保险金受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。身故保险金受益人故意造成被保险人身故的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。2（二）残疾保险金受益人除另有约定外，残疾保险金的受益人为被保险人本人。（三）医疗保险金受益人除另有约定外，医疗保险金的受益人为被保险人本人。保险责任第五条在本保险合同有效期内，被保险人在中华人民共和国境内（除港、澳、台地区，下同）遭受意外伤害，保险人依照合同约定承担如下责任：（一）身故保险责任被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内身故的，保险人按保险单载明的意外伤害身故保险金额给付身故保险金，本保险合同终止。如果被保险人自该意外伤害发生日起失踪且被法院宣告死亡，保险人以法院判决宣告死亡之日作为被保险人的死亡时间，按保险单载明的意外伤害身故保险金额给付身故保险金，本保险合同终止。如果被保险人在宣告死亡后重新出现或身故保险金受益人确知其没有死亡的，身故保险金受益人应于知道后30日内向保险人退还已给付的身故保险金。保险人给付的意外身故保险金以本保险合同约定的身故保险金额为限，保险人给付意外身故保险金后，本保险合同终止。（二）残疾保险责任被保险人因遭受意外伤害，造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（以下简称《标准》，见附表）所列伤残项目，保险人依照《标准》规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以意外伤害残疾保险金额给付意外伤害残疾保险金。如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。该次意外伤害导致两处或两处以上伤残时，保险人仅按其中一处的伤残等级给付残疾保险金：如果各处伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，保险人按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付残疾保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，保险人将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付残疾保险金。同一部位和性质的伤残，不应采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。该次意外伤害导致的伤残合并前次伤残可领较严重等级残疾保险金者，按较严重等级3标准给付，但前次已给付的残疾保险金（投保前已患或因责任免除事项所致附件所列的伤残视为已给付残疾保险金）应予以扣除。保险人给付的意外残疾保险金以本保险合同约定的残疾保险金额为限，累计给付的意外残疾保险金的总额达到残疾保险金额时，本保险合同的残疾保险责任终止。（三）医疗保险责任被保险人因意外伤害在二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构治疗，对被保险人每次意外伤害事故所支出的符合本保险单签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人在扣除被保险人已从其它途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得的医疗费用补偿以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例给付意外医疗保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，保险人继续承担意外医疗保险金给付责任，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第180日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第15日止。保险人给付的意外医疗保险金以本保险合同约定的医疗保险金额为限，一次或累计给付的意外医疗保险金的总额达到医疗保险金额时，本保险合同的医疗保险责任终止。责任免除第六条因下列情形之一导致被保险人身故、残疾或支付医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（二）被保险人故意自伤、犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（三）被保险人酒后驾驶机动车、主动吸食或注射毒品；（四）被保险人猝死；（五）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、赛马、赛车等高风险运动；（六）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（七）核爆炸、核辐射或核污染。第七条被保险人的下列损失和费用，保险人也不承担给付保险金责任：（一）被保险人进行整容、整形手术，以及因任何原因进行的美容；（二）被保险人用于矫形、器官移植或修复、视力矫正，牙齿整形以及安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、假眼、假牙、配镜或者助听器等）；（三）被保险人因椎间盘膨出和突出造成被保险人支出的医疗费用；（四）被保险人投保前已有的残疾治疗和康复费用；4（五）被保险人的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费；（六）被保险人的医疗费用中依法应由第三者承担的部分。发生本保险合同中第六条的责任免除情形导致被保险人身故的，本保险合同终止，保险人向投保人退还未满期净保险费。保险金额和保险费第八条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本保险合同的意外身故保险金额、意外残疾保险金额和意外医疗保险金额由投保人和保险人双方在投保时约定，并在保险单中载明。若该金额发生变更，则以变更后的金额为最高限额。为未成年子女投保的人身保险，在被保险人成年之前，因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额，身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。投保人应该按照本保险合同约定向保险人交纳保险费。保险期间第九条本保险合同的保险期间由保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准。保险人义务第十条订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十一条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十二条保险人认为被保险人或保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人及保险金申请人补充提供。第十三条保险人收到保险金给付申请书和有关证明、资料后，应当及时做出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在30日内做出核定，但保险合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或保险金申请人；对属于保险责任的，在与被保险人或保险金申请人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定做出核定后，对不属于保险责任的，应当自做出核定之日起3日内向被保险人或保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。第十四条保险人自收到保险金给付申请书和有关证明、资料之日起60日内，对给5付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。投保人、被保险人义务第十五条除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费；未按本保险合同约定交付保险费前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。第十六条订立本保险合同，保险人就投保人、被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。第十七条被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。被保险人所变更的职业或工种依照职业分类其危险程度降低时，保险人自接到通知之日起，按变更前后保险费差额退还未满期净保险费；其危险程度增加时，保险人自接到通知之日起，按变更前后保险费差额增收未满期保险费。但被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在本保险合同拒保范围内的，自保险人接到通知之日起，本保险合同终止，保险人将退还该被保险人的未满期净保险费。被保险人的职业或工种变更之后，依照职业分类其危险程度增加而未依前项约定通知保险人而发生保险事故的，保险人按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。但被保险人职业或工种变更之后在本保险合同拒保范围内的，保险人不承担给付保险金责任。第十八条投保人住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，应及时以书面形式或双方认可的其他形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达给投保人。第十九条投保人、被保险人或者保险金申请人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。6保险金申请与给付第二十条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。（一）身故保险金申请1、保险金给付申请书；2、保险合同；3、保险金申请人的有效身份证件；4、国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；若被保险人为宣告死亡，须提供中华人民共和国法院出具的宣告死亡证明文件；5、被保险人的户籍注销证明或其它相关证明；6、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；7、保险金作为被保险人遗产时，须提供可证明合法继承权的相关权利文件；8、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的有效身份证件等相关证明文件。