第五章 工伤风险管理

第五章工伤保险法律制度主要内容：1掌握汇聚损失可以抑制工伤风险；2掌握工伤保险风险费率测算所遵循的两个重要的基础定律；3掌握工伤保险风险分类的作用、原则及其建立等问题。本章重点：掌握工伤保险风险费率测算所遵循的两个重要的基础定律。本章难点：（无）第一节风险管理与工伤保险一、风险(一)风险的定义风险定义：为可能发生的损失的不确定性。也就是事件结果会有损失，且损失可以用可度量的经济单位(例如人民币)来表示的。(二)风险的分类按照风险引发的结果分类，可分为纯粹风险和投机风险。纯粹风险：是指只有损失机会而没有获利可能的风险。纯粹风险不能产生任何收益，例如，矿井发生瓦斯爆炸，其后果只有财产或生命损失而不会有利可图，这种风险属于纯粹风险。投机风险：和纯粹风险相对应，当某种既可能产生收益也可能造成损失的事件存在不确定性时，则是投机风险。它是涉及价格变动的风险，它可能是一种损失，也可能是一种收益。很多投资行为，包括股票市场的投资，他们所面临的风险都归类为投机风险。(三)风险的组成要素一般来说，构成风险的要素有风险因素、风险事故和风险损失。1风险因素风险因素：是指引起或增加风险事故发生的机会或扩大损失幅度的原因和条件。它是风险事故发生的潜在原因，是造成损失的内在的或间接的原因。一般分为两种：有形的风险因素和无形的风险因素。有形风险因素：指那些看得见的、能引起或增加损失的机会和程度的客观原因和条件。如：企业工作场所环境污染是职业病的有形风险因素。无形风险因素：即个人道德、心理和文化等看不见的条件，这些因素和条件的存在也会引起或增加损失的可能性和损失程度。分析风险首先要对引起风险的原因与条件进行分析，以此降低风险带来的成本，所以进行风险因素管理是一个相当有效的风险管理工具。2.风险事故风险事故：是指可能引起损失的偶然事件，是造成损失的直接原因，又是风险因素所诱发的直接结果。例如，瓦斯爆炸、毒气泄漏、矿井塌方等，都是风险事故。风险事故是风险因素爆发的过程，也是形成损失的一个时段。风险事故并不是指损失本身。3.风险损失在风险管理中，损失是指非故意的、非预期的和非计划的经济价值的减少。显然，风险管理中的损失包括两方面的条件：一是非故意的、非预期的和非计划的观念；二是经济价值的观念，即损失必须能以货币来衡量。以上两者缺一不可。在保险实务中，损失分为直接损失和间接损失，前者是实质的、直接的损失；后者包括额外费用损失、收入损失和责任损失。每一种风险事故所造成的损失形态均不会脱离上述范畴。风险因素、风险事故和风险损失三者的关系大致可概括为：风险因素引起风险事故，风险事故导致风险损失。风险因素是发生事故的隐患，是事故发生的可能性，它在一定的内外部条件下转变为现实结果；风险事故是从风险因素到风险损失的一个中间环节，是导致风险损失的直接因素；风险损失则是风险事故的直接结果。风险要素之间的因果关系表现为一种运动过程，形成一个多因素相互作用、相互制约的因果链，如图5-1所示。图5-1风险要素间的关系二、风险管理技术风险管理：是研究风险发生的规律和风险控制技术的一门新兴管理科学，它通过风险识别、风险估测和风险评价，并在此基础上优化组合各种管理技术对风险实施有效的控制和妥善处理风险所致损失的后果，期望达到以最小的成本获得最大安全保障的目标。风险管理技术分为控制型和财务型。控制型风险管理技术：包括为了避免风险、防范风险、减少或控制风险的损失频率和损失幅度所使用的技术、工具和程序；风险控制还包括那些加深企业内部员工对风险的理解和提高风险意识的方法。人们对风险的预测不可能绝对准确，且防范措施也有一定的局限性，所以风险事故的损失后果是不可避免的。财务型风险管理技术：是通过事故发生前所做的财务安排，来解除事故发生后给人们造成的经济困难和精神忧虑。风险因素风险事故风险损失导致引起两者区别：与风险控制相比，财务型风险管理技术是一种消极的措施。而风险控制是一种事前措施，它的目的就是减少生产活动造成损失的可能性。财务型风险管理技术是一种反应性的措施，因为它一般只在损失发生之后才产生作用。财务型风险管理技术一般分为“自留风险”和“转移风险”两种方式。1自留风险自留风险是指经历风险的机构自己直接承担损失的财务后果。换句话说就是该机构为自己遭受的损失支付赔偿金。即个人或组织预先提留部分资金来弥补风险发生所招致的损失。2转移风险转移风险是指某机构遭受损失之后由其他机构承担直接的财务后果。换句话说就是其他机构（如保险公司）来支付损失的赔偿金。通常，风险融资转移提供了一种补偿已发生的损失的成本的方式。从语义上讲，风险转移应当指风险真正转移到其他的机构。例如，向保险公司缴纳保险费。转移方不可能通过风险转移来回避风险的最终经济负担，只能通过风险转移来回避损失事件带来的直接后果和间接后果。需要指出的是：只有当风险和包含风险的活动可分离时，风险转移才能实现。例如，工伤事故包括雇员受伤的风险，它会引起疼痛、收入损失和医疗费用支出。收入损失和医疗费用的成本可与工业活动相分离，从而通过使其他主体，如工伤保险承保机构承担损失，而实现风险转移。(一)工伤保险机构所承保的风险企业由于对员工造成人身伤害，按照工伤保险法律法规必须给予补偿的风险是纯粹风险的一种类型，也是工伤保险所承保的风险。工伤事故、职业病是工业化进程中不幸的一面。除了带给工伤员工身体上的痛苦和精神上的折磨之外，工伤事故还导致如下经济问题：由于员工工伤，暂时找不到同样技能和经验的替代者；员工工亡对其他员工造成的干扰，都可能致使生产效率暂时下降；一个原本工作的人身受重伤或身患重病，他可能数月以至数年无法工作，这导致的收入损失会对此人及其家庭的经济状况造成很大影响；员工患职业病或在事故中受伤将会产生医疗费用的支出；雇员同样会面临和他们的非正常死亡相联系的其他风险，比如父母一方可能的死亡会使其年幼子女面临丧失主要经济来源的风险；用于死亡导致的某些必要的支出，如丧葬费、遗属津贴等。总的来说，工伤员工主要的经济损失为：医药、康复或丧葬费用，工资损失。海因里希发现，工伤损失的附带成本大约是工伤补偿金的4倍。这种4：1的比例是因为考虑以下一些成本：1.伤残员工损失的时间成本。2.其他员工停止工作帮助伤残员工的时间成本。3.监督人员和其他经理撰写事故报告和培训新手所花的时间成本。4.机器、工具和其他财产受到损坏的成本，以及原材料变质的成本。5.受伤员工回到工作岗位后，雇主必须继续付给他(她)全额工资的成本，实际上在最初一段时间，该员工的工作完成量只应当得到其正常工资的一半。6.由于事故造成员工们过于兴奋或者情绪低沉带来的成本。虽然不准，但风险的成本实际远远超过了可以直接观察到的范围。（二）财务型工伤风险管理技术财务型工伤风险管理技术是通过事故发生前所做的财务安排，来解除事故发生后给人们造成的经济困难和精神忧虑，为维持人们的正常生活等提供财务基础。工伤保险制度实际上就是进行工伤事故风险转移的一种方式，其建立正是基于这种想法。工伤事故风险一旦变成现实，即变成风险事故，势必给工伤员工的切身利益造成损失，如工伤事故风险会带来身体机能的部分或完全丧失(暂时或永久)甚至死亡，造成收入中断和医疗费用开支。可以转移的和用货币衡量的：收入中断和医疗费用等经济方面的损失是可以与生产经营活动相分离的，通过工伤保险承保机构、商业保险公司或采取自保方式的雇主来承担损失风险，而实现风险转移。无法用货币来衡量和财务安排转移的：如受害员工身体机能的完全或部分丧失甚至死亡是不能由别人来承担的。工伤保险的承担者所承担的是限于经济方面的，他们不可能保证工伤事故不会发生，而且，他们也不能承担精神损失和心理成本。抵御工伤风险一般有“自留”和“转移”两种方式。转移风险的方式多种多样。世界上多数工业化国家对工伤事故采用的是统一的工伤社会保险制度，即工伤保险像其他社会保险项目一样，由政府机构或政府授权的社会机构依法全面强制实施。但各国还是不一样：在英国则由国家集中管理，在希腊、爱尔兰、荷兰等几个国家由医疗保险机构代管，在丹麦、葡萄牙则是通过向保险公司购买私人事故保险来实现。美国在州一级则交替采用了“转移风险”和“自留风险”两种风险管理方式，有的建立了基金，也有的通过私营保险公司来实现。日本对工伤事故风险采取双层保障制，即政府办的工伤社会保险承担一般的、统一标准的赔偿责任，而企业或雇主基于民事法律所产生的超额(超过法定工伤社会保险赔偿责任的部分)赔偿责任风险则通过向商业保险公司投保雇主责任保险来转嫁，是一种基本保障与超额保障相结合、社会保险与商业保险相结合的双层次保险制度。香港：政府只规定企业或雇主必须依照劳工法律转嫁员工的工伤保险风险，但政府不直接经办，而是由商业保险公司完全作为雇主责任保险业务来经办。它同时是香港社会保障制度和商业保险制度业务的重要内容。我国国务院办公厅《关于进一步做好改善农民进城就业环境工作的通知》(国办发[2004]92号)中要求建筑施工企业要按照《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》规定，为施工现场从事危险作业的农民工办理意外伤害保险，作为工伤保险的重要补充。2005年8月8日，辽宁省保监局和辽宁省安全生产监督局正式出台相关文件，以推广“补充工伤保险”，拟在非煤矿矿山生产企业和危险化学品、烟花爆竹生产经营企业推广包括雇主责任险和公众责任险在内的众多责任保险，并在这些企业中建立工伤社会保险与商业责任保险共担事故风险的财务型风险控制制度。下面以在工伤保险制度中采用“转移风险”和“自留风险”两种风险管理方式的美国为例来加以说明。[案例]美国的工伤保险制度运用财务型风险管理技术处理工伤风险，在美国，虽然联邦政府和50个州都规定了对受伤员工提供医疗和补偿，但法令实施的方式在各州有所不同。美国雇主可以采取三种途径来提供法律所要求的工伤保险补偿：第一种途径：私营保险公司承保向私营保险公司购买一份员工补偿和雇主责任保单。由州政府保险专员批准和管理，私营保险公司为美国各州(除5个州外)承保工伤保险，其中，私营保险公司在22个州独家经营这个保险项目。州保险专员从财政或咨询要求、保险费率的管理和市场行为检查3个方面来管理保险公司。保险金的实际交付也受州工业事故委员会管理。这些委员会主要负责监督争议解决过程。在大多数州，纠纷走由管理代理来解决的，而不是靠法律来解决的。标准的员工补偿和雇主责任保单有两条主要保险条款：保险项目A，按照发生工伤事故所在地的工伤补偿法，支付补偿，包括职业病补助金、依法对雇主应处的罚金，以及其他责任。保险项目B，针对雇员对雇主提出诉讼，按照诉讼判决结果支付赔偿金。这两个保险项目彼此相互独立，此类索赔事件发生较为频繁。在保险项目B中，为事故或疾病引起的身体伤害单独设立了一个限额，其承保内容与一般责任保单中所提供的相似。在保险项目A中通常没有具体的限额，限额由各州工伤补偿法列出。私营保险方式由雇主与保险人之间订立的合同而发生，保险人直接处理雇员的事情，对雇员的补偿金负主要责任。第二种途径：设立州基金和通过联邦机构解决州基金是支付工伤补偿的一种方式。1913-1915年，美国的5个州实行了强制性州基金保险，那时工伤补偿法刚刚实施，私营保险公司在处理这种业务方面的成功可能性尚不确定。这些州由政府负责执行工伤补偿制度，不允许私营保险公司经营这种保险，雇主必须向一家专门的州基金投保。23个州设立竞争性州基金，私营保险公司可以与州基金竞争客户。州基金与私营保险公司的差别在于：州基金一般受劳工部管理，而不是受保险专员管理。这会造成完全不同的财务或咨询要求，使得州基金比私营保险公司有一定的优势。大部分州基金可以享受联邦政府和大部分州政府的免税政策，由此形成了费用优势，直接导致了低廉的投保费用。因此，实际上是纳税人通过州基金补贴了那些参加州基金的雇主的工伤补偿费。除了州基金以外，联邦机构也为员工赔偿提供了保险。1969年，联邦政府建立了一个机构，专门为那些身患黑肺症的采煤工人提供保险。自1908年以来，联邦政府就为其公务员建立了员工补偿制度。联邦政府单独为在航运及码头工作的工人和政府雇员提