2012年国际严重脓毒症与感染性休克管理指南儿科部分解读

龙源期刊网年国际严重脓毒症与感染性休克管理指南儿科部分解读作者：葛许华,张琴,陈俊,李灼,喻文亮来源：《中华急诊医学杂志》2013年第06期2013年1月，美国危重医学会网站及危重医学杂志同时发布了2012年国际严重脓毒症与感染性休克管理指南[1]，该指南集中了全球30个危重病组织、68名脓毒症专家的智慧，为今后全球严重脓毒症与感染性休克的救治提供了可资参考的指南。中华医学会重症医学分会、中国医师协会危重症学会同时参与了该指南的制定。该指南辟出专门章节就儿科严重脓毒症与感染性休克的管理提出了推荐与建议。本文专就儿科部分指南作出解读。在发达国家第一流重症监护病房（ICU）中，脓毒症是儿童死亡的主要原因，小儿严重脓毒症病死率远低于成人，约为2%～10%。在美国，既往健康的严重脓毒症患儿住院病死率为2%，而有慢性病史的严重脓毒症患儿，其住院病死率为8%。小儿脓毒症、严重脓毒症、感染性休克和多器官功能障碍/衰竭综合征的定义均与成人相似，但定义所规定的心率、呼吸频率和白细胞计数临界值均与特定的年龄相关[2]。本文推荐仅针对发达国家机械通气资源丰富的ICU中的足月新生儿和儿童。该指南中所提出的证据等级及其分类原则为：GradeA，证据等级高；GradeB，证据等级中等；GradeC，证据等级低；GradeD，证据等级极低。每一条正文及“理由”均为原文编译，“解读”系作者体会。文中措辞为“推荐”的意见，均为临床证据等级高的意见，临床有极高应用价值；文中措辞为“建议”的意见，均为临床证据等级不高意见，临床医师最好应用，亦可作为参考。1初期复苏（1）建议最初给予面罩吸氧，而对于呼吸窘迫和低氧血症的患儿，如果需要并且条件具备，给予高流量鼻导管吸氧或经鼻咽导管行持续气道正压通气（CPAP）。当中心静脉尚未建立，可以通过外周静脉通路或者骨髓腔输液进行液体复苏和使用正性肌力药物。对于心血管功能尚不稳定的患儿，如需机械通气，需经过适当的心血管复苏再进行气管插管。理由：由于新生儿及小婴儿功能残气量低，在患有严重脓毒症时，小婴儿和新生儿可能需要尽早气管插管；如果患儿未补足血容量，插管和机械通气可增加胸腔内压力，减少静脉回流，加重休克。对应用面罩给氧仍有缺氧的患儿，可给予高流量鼻导管吸氧或鼻咽CPAP吸氧以增加功能残气量，减少呼吸做功，以利于建立供液体复苏或输注正性肌力药物的外周静脉通道或骨髓腔输液通道。在这些患儿中应用镇静药物有严重的不良反应。例如，依托咪酯与脑膜炎球菌脓毒症患儿病死率增加有关，因其有肾上腺皮质功能抑制作用。在儿科建立中心静脉通路比成人困难，在中心静脉通路建立之前，可用周围静脉或骨髓腔通路进行输液。龙源期刊网解读：严重脓毒症尤其感染性休克患儿，多存在器官灌注不足，由于血液具有携氧供组织代谢的功能，缺血必然会导致缺氧，故严重脓毒症及感染性休克患儿，需常规给予氧气吸入，以增加单位血液容积的携氧能力，缓解机体存在的缺氧状况。值得注意的是大多严重脓毒症患儿及感染性休克患儿为循环性缺氧，其脉氧饱和度多正常，不能认为患儿不缺氧。（2）建议感染性休克初期复苏的终点目标为：毛细血管再充盈时间≤2s；血压维持于同龄儿正常范围；脉搏正常且外周脉搏与中心动脉搏动无差异；四肢温暖；尿量1ml/（kg·h）；精神状态正常。达到以上目标后，努力保证ScvO2达到大于或等于70%，心脏指数达到3.3～6.0L/（min·m2）。（Grade2C）理由：成人的指南推荐应用乳酸指标，但是感染性休克时患儿通常乳酸水平是正常的。测量ScvO2和心指数有很多方法，具体选用何种方法，由医师决定取舍。解读：毛细血管再充盈时间在临床上简单易行，用其作为判断临床休克是否纠正的工具很好，对此，我们在临床上深有体会。（3）推荐依照美国危重病学会-儿科高级生命支持指南来管理感染性休克（Grade1C）（图1）。（4）推荐对难治性休克患儿，评估和纠正可能存在的气胸、心包填塞或内分泌急症（Grade1C）。理由：内分泌急症包括肾上腺机能减退和甲状腺功能减低症，在特定病儿，亦需考虑到腹腔高压。解读：内分泌急症多不为我们所熟悉，其包括肾上腺危象、垂体危象等，主要表现为低血糖、低血钠、酸中毒、休克、意识障碍等，及时给予足量激素、纠正可能存在的各种内分泌代谢紊乱是纠正此类休克的关键，效果显著。2抗生素和感染源控制（1）推荐在诊断严重脓毒症后1h内即给予经验性抗微生物药物治疗。尽可能在使用抗生素前留取血培养，但不可因此延迟启动抗生素的使用。经验性的药物选择应根据当地流行病学及地方病作适当改变（如：H1N1，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，氯喹抗药性疟疾，耐青霉素的肺炎链球菌，最近入住过ICU，嗜中性粒细胞减少症）（Grade1D）。在新生儿和儿童中建立血管通路和抽取血标本均较困难，在血管通路难以建立时，可以肌注或口服抗生素（如果耐受），直至血管通路建立。（2）建议使用克林霉素和抗毒素治疗伴有难治性低血压的中毒性休克综合征（Grade2D）。龙源期刊网理由：儿童患者较成人更易于发生中毒性休克，因为儿童循环中缺少针对毒素的抗体。儿童严重脓毒症患者同时患有红皮病样皮疹，并怀疑其中毒性休克时，应予克林霉素治疗，以减少毒素产生。中毒性休克时静脉丙种球蛋白的使用原则尚不明确，难治性中毒性休克时可以考虑使用。解读：中毒性休克多见于葡萄球菌及A组链球菌感染，其临床特征为发热、肌痛、全身广泛性红疹如猩红热样疹、休克、随后高热，其皮疹可为皮肤发花、弥漫性潮红、充血性小丘疹，日晒样、烫伤样皮疹，淤点或疱疹。2000年一项研究认为克林霉素对两种细菌导致的中毒性休克均有效[3]。（3）推荐早期和积极控制感染源（Grade1D）。理由：严重脓毒症和脓毒性休克的清创和感染源控制极为重要。需要清创或引流情况包括坏死性肺炎、坏死性筋膜炎，坏疽性肌坏死、脓胸、脓肿、腹腔内脏穿孔需要修补并腹膜冲洗。延迟使用合适抗生素，感染源控制不力、未能去除感染的装置，都会以协同的方式增加病死率。（4）难辨梭状芽孢杆菌结肠炎如果患者可以耐受应给予肠道内抗生素，严重者首选口服万古霉素（Grade1A）。理由：在成人，灭滴灵是第一选择，然而，对于治疗难辨梭状芽孢杆菌最好选用万古霉素。在转移回肠造口术或结肠切除术的严重情况下，应考虑肠外治疗直到确认临床改善。3液体复苏在能够获得正性肌力药和进行机械通气的发达国家中，我们建议对低血容量性休克首先每次于5～10min内，推注20ml/kg等渗晶体液（或相当量的白蛋白），逐步增量以纠正低血压，增加尿量，使毛细血管再充盈时间、外周脉搏及意识水平恢复正常，同时避免导致肺部啰音和肝脏肿大。如果出现肺部啰音和肝脏肿大，应用正性肌力药物，而不是液体复苏。不伴有低血压的严重溶血性贫血儿童（严重疟疾或镰状细胞贫血危象），输血优于输晶体或胶体（Grade2C）。理由：3个随机对照临床试验研究比较晶体和胶体在儿童低血容量性登革热休克的复苏治疗中，两种方法均获得接近100%的生存率{4-6]。在发达国家，两个基于社区急诊室的前后对照研究观察到应用推注液体、正性肌力药物和机械通气能将紫癜/脑膜炎球菌感染性休克的病死率降低10倍{7-8]。一项随机试验显示，增加推注液体剂量、输血、给予正性肌力药，维持ScvO2大于70%，可以降低感染性休克病死率（40%～12%）{9]。一项质量改进研究中，在儿科急诊室第1小时应用推注液体和抗生素纠正休克症状，可以降低严重脓毒症的病死率（从4.0%～2.4%）{10]。正常情况下，儿童血压较成人低。儿童可通过自身血管收缩和心率增快来阻止血压下降。因此，单靠血压不能作为评估是否需要液体复苏的可靠指标。然而，一旦发龙源期刊网生低血压，即意味心搏骤停可能会很快发生。因此，低血容量性休克时，无论血压正常还是降低，均推荐液体复苏。因为液体超载可致儿童肝肿大和/或肺部啰音发生，肝肿大及肺部啰音有助于医师判断患儿存在容量过多。如果临床缺乏这些体征，可能存在大量液体缺乏，初始液体复苏可需40～60ml/kg液体或更多。然而，一旦出现这些体征，即应停止液体输入，同时给予利尿剂。儿科液体抵抗性休克常需静点正性肌力药物和机械通气。解读：2011年非洲有项研究发表在《新英格兰医学杂志》上，研究发现液体复苏增加了患儿的病死率，该文得出结论认为在资源有限的非洲，液体复苏可显著增加循环不足患儿的病死率？因为发达国家在液体复苏时有良好的监护条件，当液体复苏过量时可及时发现并中止，若出现肺水肿可行机械通气治疗，而非洲国家做不到[11]。故本指南开篇即明确仅适用于发达国家能够进行机械通气的PICU。2012年指南特别强调了在液体复苏出现肝肿大及肺部啰音时应即刻停止液体复苏，并应用利尿剂，当我们在对感染性休克患儿进行液体复苏时，应事先仔细听诊肺部啰音并触摸肝脏肋下位置，随时对比，及时发现液体复苏过量并及时处理。4正性肌力药/血管收缩药/血管扩张药（1）建议对儿科无反应性液体复苏，若中心静脉尚未建立，可通过外周静脉开始给予正性肌力药物支持，在中心静脉通路建立后（Grade2C），改用中心静脉给药。理由：队列研究表明，若延迟使用正性肌力药物，死亡风险会明显增加[12]。这种延迟常与建立中心静脉通路困难有关。在初始复苏阶段，即使低血容量尚未完全纠正，也可应用正性肌力药物/血管收缩药物疗法来维持灌注压。严重脓毒症患儿可呈现多种血流动力学状态：低心输出量和高全身血管阻力（低排高阻）状态，高心输出量和低全身血管阻力（高排低阻）状态，或低心输出量和低全身血管阻力性休克（低排低阻）状态。患儿可以从一种血流动表1儿科感染性休克诊治的推荐意见CVP：中心静脉压；MAP：平均动脉压；ScvO2：上腔静脉氧饱和度；Hb：血红蛋白；PICCO：脉搏轮廓心输出量；FATD：股动脉热稀释法；CI：心脏指数；ECMO：体外膜肺氧合；IV；静脉内；IO注射：骨髓内；IM：肌内注射图1小儿血液动力学逐步支持指南力学状态转换至另一状态。应该根据血流动力学状态来选用血管收缩药物或正性肌力药物。多巴胺抵抗性休克可用肾上腺素或去甲肾上腺素纠正。针对使用去甲肾上腺素后患者全身血管阻力仍极低的情形，目前已有一些病例报告介绍使用血管加压素和特利加压素，但是，其在儿科脓毒症上的应用仍然缺乏循证医学证据和安全性相关数据。事实上，两项随机对照临床试验显示，儿科应用血管加压素或特利加压素对临床结局并无益处[13-14]。有趣的是，成人感染性休克患者体内血管加压素水平降低，而在儿童体内血管加压素水平波动范围很大。在顽固性低血压使用血管加压素时，通常需要额外使用正性肌力药来维持足够心输出量。龙源期刊网解读：需特别指出的是成人指南中已经将多巴胺从一线药物中移出，仅留下去甲肾上腺素，主要考虑多巴胺易致心律失常。儿科在尝试应用血管加压素时应加用正性肌力药如多巴酚丁胺是本次指南强调的，应特别注意。（2）建议对心输出量降低、全身血管阻力增高但血压正常的患儿在使用正性肌力药的同时加用血管扩张药物（Grade2C）。理由：血管活性药物的选择最初取决于临床体检。然而，对已经给予液体复苏和正性肌力药物支持，经有创血流动力学监测并能证实存在持续心排量降低伴全身血管阻力增高但血压正常的儿童，加用血管扩张药物多能纠正休克。由于能够克服受体敏感度降低的缺点，磷酸二酯酶抑制剂Ⅲ（氨力农、米力农、依诺昔酮）和钙增敏剂左西孟旦对该类休克应是有益的。其他重要的血管扩张剂包括：亚硝基血管扩张剂，前列环素，和非诺多泮（血管扩张药）。有两项随机对照临床试验证实，己酮可可碱可降低严重脓毒症新生儿的病死率[15-16]。5体外膜肺氧合（ECMO）建议ECMO可用于儿科难治性感染性休克或脓毒症伴难治性呼吸衰竭（Grade2C）。理由：ECMO可以用来支持儿童和新生儿感染性休克或脓毒症相关的呼吸衰竭。新生儿脓毒症