连续性肾替代治疗(CRRT)

连续性肾替代治疗（CRRT）（远程教育幻灯）中国人民解放军肾脏病研究所第一军医大学南方医院肾内科张训1977年Kramer首先应用连续性动脉血液滤过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。CAVH需补充一定量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法，统称为CRRT。CRRT包括的各种治疗方法CAVH或CVVH连续动（静）静脉血液滤过CAVHD或CVVHD连续动（静）静脉血液透析CAVHDF或CVVHDF连续动（静）静脉血液透析滤过SCUF缓慢连续超滤CPFA联合血浆滤过吸附HVHF大容量血液滤过“C”指治疗是连续的非间断的“AV或VV”指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉“H、HD或HDF”指透析方式透析方式的比较透析方式透析器血管通路泵血流量ml/min透析液ml/min超滤量ml/minml/h置换液L/dCureaml/min费用(1-4)*SCUF低通量A—V—50-100—2-5100—1.71低通量V—V+50-200—100—CAVH高通量A—V—50-100—8-12≈600≈1210.02CVVH高通量V—V+50-200—10-20≈1000≈2416.74CAVHD低通量A—V—50-10010-201-3—24.03CVVHD低通量V—V+50-20010-301-3—24.04CAVHDF高通量A—V—50-10010-208-12≈6001226.73CVVHDF高通量V—V+50-20020-408-15≈80016.830.04HVHF高通量1.6-2.0m2V—V+＞250ml—4-6L250ml/分清除中分子物质4*1最低，4最高复杂性ARF的治疗目的*治疗ARF是治疗多器官功能障碍综合征的一部分*维持水电解质、酸碱和溶质的平衡*防止肾脏进一步损伤*支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进肾脏的恢复*为其他支持疗法创造条件*维持稳定的体重和循环血容量，从而避免发生低血压和心排血量降低*维持肾灌注量促进肾功能恢复*稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋白转换的生理调节，有利于防止脑水肿*连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室模型转为单室模型*代谢废物的清除量明显增加*营养补充CRRT的优点CRRT的指征*复杂的急性肾衰心血管不稳定严重容量负荷过度脑水肿高分解代谢*非肾衰病人SIRS和败血症ARDS心肺旁路挤压综合征乳酸酸中毒慢性心衰严重电解质紊乱CRRT不单纯是肾替代治疗肾脏替代治疗的指征是：危胁生命的指征高钾血症酸中毒肺水肿尿毒症合并症控制溶质水平清除过度容量负荷调节电解质与酸碱平衡肾脏支持治疗的指征是：营养补充充血性心衰时清除液体败血症时调节细胞因子肿瘤化疗ARDS时治疗呼吸性酸中毒多脏器衰竭时调节液体平衡由于CRRT主要用于治疗复杂的ARF，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（renalsupport）。CRRT与间歇性肾替代治疗（IRRT）的比较CRRT*血流动力学稳定缓慢持续清除水份与溶质Ccr降低7％尿量减少10％FENa减少12％IRRT易发生低血压短时间内清除大量水份与溶质Ccr降低25％尿量减少50％FENa减少46％上述改变与MAP降低相关。由于ARF时肾自身调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。*更合乎生理•膜生物相容性好•透析液不含致热原•氮质血症维持在稳定的允许水平超滤率1升/小时2升/小时差峰谷式每日透析3－4小时每日透析6－8小时CRRTIRRT*营养维持补充蛋白质可达2g/kg/天0.5g/kg/d氮质血症控制在允许范围内负氮平衡≥－10g/d适用于高分解代谢病人*足够的透析剂量超滤1L/h3－4h/d2L/h6－8h/d用kt/v或Curea作指标，若达到CRRT的清除率，只有每日透析一次CRRT6天后BUN达到稳定状态CRRTIRRTCRRT的临床应用维持内环境的相对稳定*清除液体与维持心血管的稳定性*纠正酸碱紊乱*电解质平衡与水平衡分开CRRT处理危重病人时的液体平衡*ICU中ARF病人液体平衡是治疗中的重要组成部分*CRRT比IRRT在维持液体平衡中有更大的优越性*治疗中必须了解影响液体平衡的因素和应用CRRT处理液体平衡的原则概念的更新*80年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。*重要器官的水肿（心、肺、肠道）损害其功能并使局部缺血。*液体过度负荷是ICU病人死亡率高的独立危险因素。水平正平衡＞20%，死亡率100%（CritcareMed1990；18：728）*水肿主要是在第三间隙及各个器官，这些部位水分不易回到血循环自肾脏排泄液体平衡的目标*清除过多水分但不影响心排血量*纠正酸碱与电解质失衡*补充营养*纠正因大量补液带来的血流动力学不稳定*维持尿量维持液体平衡的要求*及时调节水的清除率以清除不同量的液体避免水潴留*ARF时肾脏无调节水平衡的能力*CRRT可满足此要求处理液体平衡的三种方案方案一超滤量与预期的液体排出量相当。根据排出量计算每小时的超滤量。此与IRRT基本相同，只是在24h内清除所需排出的液体，常不需置换液，如SCUF。除基本液体量需清除外，每小时均需因病情变化额外清除或补充置换液。计算每小时的液体平衡调整病人需要的清除量。如CVVHD。方案二方案三方案二的扩展，要求达到一定的血流动力学指标。如CVP、PAWP或MAP。举例：PAWP＜6±175ml/hPAWP6-8±125ml/hPAWP9-11±75ml/hPAWP12-14零平衡PAWP15-17-50ml/h医嘱—正确使用CRRT技术的关键*短期（24~48h）与长期的目标*置换液与透析液的组成与量*需要ICU、肾科、药理、营养医生和肾科及ICU护士共同制定确定液体平衡目标的依据*总体水（TBW）危重病人测定有一定困难。受呼吸机、烧伤、创伤、短期内输入大量液体等影响。体重可供参考*循环容量（血管阻力与各室容量分布）测CVP、CO、SVR。连续测定血生化可反映容量分布*渗透活性物质的含量（晶体、胶体）脱水时必须保持适当的有效循环血容量。脱水速度与再充盈量的平衡。如何正确使用方案三*一般情况下每小时的超滤量大于摄入量*血流动力学指标易于测定，常用为CVP、PAWP、MAP、SBP*准确记录输入排出量，每小时进行计算，并进行调整。注意输液泵的误差（5~15%）*CRRT机与其他输入排出量分别记录。*加强监测。Mann等报告危重病人伴ARF者应用IHD时尿素与肌酐清除率下降25%，而用CRRT时下降7%。原因是应用IHD时MAP平均降低7%，而CRRT时MAP稳定。（ASALOJ1996，42：78）CRRT的透析液与置换液血浆、ECF、ICF及腹透液的电解质浓度（mmol/L）液体血浆ECFICFDianeal钠14014512132钾4.05.01550钙1.12.02.01.75镁0.62.0150.75氯化钠1001104.0102碳酸氢盐262734.50乳酸盐1.01.5不一45葡萄糖4.04.04.072溶液Normocarb碳酸氢盐1碳酸氢盐2碳酸氢盐3无乳酸盐*钠140155140140110钙01.81.51.751.75镁0.750.770.50.50.75氯化钠106.5120109110110碳酸氢盐35403534.50乳酸盐03.003.00**碳酸氢钠另外输入各种碳酸氢盐置换液的成份置换液或透析液中的电解质钠138~142mmol/L胃肠道营养液是低钠。药物配以葡萄糖输入钾无钙1.65~2.0高于正常游离钙水平，ARF病人白蛋白合成减少。长期应用会导致正钙平衡，细胞内钙增高镁0.75~0.77正常值低限清除液体与心血管的不稳定性*清除水份时必须保持心血管的稳定性。*IRRT时低血压的发生率25%-50%延长肾脏恢复时间，增加死亡率*低血压是因超滤与再充盈之间的失衡超滤速度是重要因素再充盈决定于心脏功能、血管通透性和血管内皮细胞屏障完整的前提下血浆的胶体渗透压超滤率与低血压的关系（Ronco1998）02040608010000.10.20.30.40.50.6超滤率ml/min/kg低血压发生率%常用透析方法的超滤速度*超滤率＞0.25ml/min/kg时，低血压的发生率呈指数型上升*70kg体重的病人，常规透析4小时脱水4000ml，超滤率为0.23ml/min/kg，*延长每日透析（EDD）8小时，超滤率为0.12ml/min/kg*CRRT24小时超滤率为0.03ml/min/kg*MODS病人病情多变，随时需调整输入量，CRRT可满足此要求纠正严重酸碱紊乱*24小时内不宜将血pH提高至7.25以上•短期内输入大量碳酸氢钠会导致高张状态•氧解离曲线右移，组织供氧减少•严重通气不足时CO2潴留，加重酸中毒•组织灌注改善后，堆积的乳酸转换成HCO3—，导致过度碱化乳酸酸中毒*休克、缺氧所致的酸中毒其本质是乳酸酸中毒*乳酸生成量代表总缺氧量、低灌注和休克的严重程度*乳酸盐透析液加重乳酸负荷*正常人内源性乳酸盐代谢能力为1500mmol/d*ARF时为≈0.6mmol/kg/h*肝功能障碍严重组织酸中毒和应用HVHF会导致乳酸酸中毒*降低乳酸盐浓度（45~35mmol/L）需提高CL-浓度，但会导致高氯性酸中毒*应用HCO3-治疗严重乳酸酸中毒需时24~48小时，HCO3-输入速率应为50mmol/h，输入等张溶液，超滤率1.0-1.5L/hCVVH治疗乳酸酸中毒*Macias治疗13例*血pH平均为7.15，HCO3—11mmol/L，乳酸盐平均为15mmol/L*置换液HCO3—起始浓度为25-50mmol/L，每12小时提高浓度一次，最终平均浓度为52mmol/L。*结果10例治疗72小时后酸中毒纠正，预后改善碳酸氢盐*碳酸氢盐置换液pH正常*CRRT时，碳酸氢盐为等渗，输入速度为≈60-80mmol/h。静脉输入碳酸氢盐为高渗溶液，速度为60mmol/min。输入过快导致细胞内酸中毒，降低单核巨噬细胞活性。PaCO2升高。*机械通气病人为防止压力性损伤，允许病人有一定程度的高碳酸血症（permissivehypercapnia）。为纠正由此引起的酸中毒，目前主张用无乳酸盐置换液另外输入碳酸氢盐*用联机制造或双袋装置可避免二价离子沉淀和污染局部枸橼酸抗凝导致的生化异常Ward方法4%枸橼酸三钠170ml/h置换液：0.9%盐水前稀释透析液：钠117mmol/L钾4mmol/L镁1.5mmol/L氯化钠122.5mmol/L葡萄糖2.5%静脉补钙10%CaCL2+生理盐水，钙浓度50mmol/L，输入速度40ml/hPalsson方法用于CVVH置换液枸橼酸三钠13.3mmol/L氯化钠100mmol/L氯化镁0.75mmol/L葡萄糖0.2%静脉补钙葡萄糖酸钙20克+生理盐水1000ml输入速度血Ca++0.9~1.0mmol/L70ml/h1.0~1.1mmol/L60ml/h1.1~1.3mmol/L50ml/h维持血Ca++在1.0~1.1mmol/LWard方法的并发症*高钠血症（10%）原因：枸橼酸三钠+生理盐水血滤时易发生，因无透析低钠透析液流量不足处理：配置枸橼酸低钠置换液（Palsson）增加低钠透析液流速*代谢性碱中毒（26%）原因：枸橼酸钠以1：3转换成碳酸氢钠输入大量血制品处理：降低枸橼酸盐的输入速率提高透析液流速，增加HCO3-丢失输入氯化物（NaCl）输入0.2MHCl（个别病例）*高枸橼酸血症（10%-15%，正常值0.07~0.14mmol/L）原因：肝功能障碍处理：降低枸橼酸盐的输入速度，为血流速的1.5~2.5%*高枸橼酸盐（＞20mmol/L）和高钙血症、代谢性酸中毒（少见）原因：横纹肌溶解症，特别是病初伴低钙血症者肝功能异常，枸橼酸盐不能转换成HCO3-，且透析丢失HCO3-处理