皮脂腺囊肿感染知情同意书--王志定

蜀山区南岗镇卫生院医院手术知情同意书患者姓名王志定性别男年龄53岁病历号疾病介绍和治疗建议医师已告知我患有皮脂腺囊肿疾病，需要在局部麻醉下进行手术切除术。手术切除的目的是为了彻底清除病灶，组织活检术目的是明确诊断，以便制定有针对性的治疗方案。手术潜在风险和对策医师告知我如下皮肤肿物切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)局部出血；2)局部神经损伤；3)创口感染；4)创口愈合不良；5)局部瘢痕形成；6)皮脂腺囊肿再复发率高；7)为明确诊断，有些患者需要多次行活检术；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。患者知情选择我的医师已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我同意在治疗中医师可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。我理解我的治疗需要多位医师共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医师陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医师签名签名日期年月日