第十四章医疗护理行为法律风险的防范与管理

第十四章医疗护理行为法律风险的防范与管理教学目标：1．了解医疗护理行为风险管理制度；了解特殊病区及社区护理中的法律风险；2．熟悉医疗护理行为法律风险的概念与成因；4．掌握医疗护理行为法律风险管理的意义及组织方法。医疗护理行为法律风险：是指医疗机构及其医护人员在医疗护理活动过程中，可能产生的对患者机体、生理、心理等方面潜在的不良后果，而这种不良后果因其过失应承担相应的法律责任。第一节医疗护理行为法律风险的概述风险是指人类无法把握与不能确定的事故所导致的不确定性。风险具有客观性、永恒性、不定性和危害性等特征。医疗护理风险是风险的特殊表现类型，它是基于医疗护理行为（medicalandnursingbehavior）的诊疗活动和探索中发生的风险完整的医疗风险应包括参与医疗过程的患者、医务人员、药品、器械及环境各自所涉及的风险。本章节我们主要讨论医疗护理行为中的法律风险一、医疗护理行为法律风险的概念医疗护理行为法律风险：是指医疗机构及其医护人员在医疗护理活动过程中，可能产生的对患者机体、生理、心理等方面潜在的不良后果，而这种不良后果因其过失应承担相应的法律责任。二、医疗护理行为法律风险的成因（一）医学发展的局限性与风险的相关性医护人员在对患者疾病的预防、诊断、治疗和预后的过程中，往往受到当时医学科学技术水平的限制。如在现有的医学科学技术条件下，采血机构对无偿献血者的血液常规要进行病毒抗体的检测，但献血者一旦被病毒感染，其血液病毒抗体呈现阳性反应需要一定的时间，一般为20~180天左右。从病毒感染到血清中病毒抗体转阳这段时间，虽然检测不出病毒抗体，但病毒已在血液中存在，且具有传染性。在输血技术中，这段时间称为血液检测的“窗口期”。若临床使用了“窗口期”检测貌似“合格”的血液时，接受输血的患者就可能造成输血传播性疾病，潜在的输血风险就可能发生。（二）医疗护理行为的探索性与风险的相关性现代医学已高度发达，但人们对疾病的复杂性的认识和受医学科学发展的有限性所制约，还不能解决所有的医学问题。（三）医疗护理行为的侵害性与风险的相关性医疗护理行为本身就可能会对患者的人体机能产生一定的侵害性。无论是对患者进行抽血、摄片、造影，还是对患者进行注射、服药、手术等物理的、化学的诊疗过程，都会对患者的人身有一定的侵害性，只不过这种侵害性有程度之分，是法律允许医疗护理行为在一定限度内对个体利益的侵害，具有社会正当性，无过错的医疗护理行为侵害性，对医疗机构及其医务人员是免责的。而这种以增进人体的健康、维护正常的健康状态、防止疾病、减轻伤痛、恢复健康为由的人身侵害仍然存在医疗风险的发生，这在临床实践中，屡见不鲜。（四）人体生物机能的不确定性与风险的相关性（五）医疗护理行为人个体技术水平的差异性与风险的相关性（六）医疗护理风险管理的重视程度与风险的相关性三、医疗护理行为法律风险防范与管理的意义医疗护理行为法律风险防范与管理(preventionandmanagement）在医疗机构质量管理中占有举足轻重的重要位置。各级医疗机构必须高度重视，特别是医疗机构负责人应当把防范医疗风险、把提高医疗服务质量作为工作的重中之重来抓。因此，加强医疗护理行为法律风险防范和管理具有如下几方面的重要意义：（一）医疗机构以救死扶伤、防病治病、为公民的健康服务为宗旨。健康所系、生命相托。提高医疗服务质量、保证医疗安全是医疗机构各项工作的立足点和出发点。要深化卫生体制改革、强化医护人员的责任意识、提高医疗技术水平。（二）医疗安全管理是医疗服务质量管理的核心。医疗质量管理水平的高低，是衡量一个医疗机构管理水平的重要标志。也是保障医疗安全、减少医疗纠纷和医疗事故，切实维护医患双方合法权益，维护正常医疗秩序的需要。（三）医疗护理行为法律风险防范与管理是评价医疗机构质量管理优劣的重要指标。医疗护理行为是风险和利益并存的，而且贯穿诊断、治疗和康复全过程。（四）建立有效的医疗护理行为法律风险防范和管理制度，将产生良好的社会效益和经济效益。医疗机构在激烈的市场竞争中，优胜劣汰，其中最关键的因素是医疗机构的服务质量是否得到患者的认可。（五）加强风险教育，建立医疗护理行为风险保险。四、医疗护理行为法律风险管理组织及管理方法(一）医疗护理行为法律风险管理组织国务院颁布的《医疗事故处理条例》第二章第六条明确提出：“医疗机构应当设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员，具体负责监督本医疗机构医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。”我国医疗机构根据不同的规模和等级，在医疗机构内设置了医务部（处、科）或质控部（处、科）等，较小规模的监控医疗机构一般配备专（兼）职人员负责医疗服务质量监控工作、负责医疗工作的正常运转和医疗安全，防范医疗风险。医院内部采用三级医疗质量管理体系提高医疗质量和加强对医疗护理行为风险的防范。1．院级医疗风险防范管理2．科室医疗风险防范管理3．医疗风险安全防范个体管理(二）医疗护理行为法律风险管理方法1．机构落实、人员落实2．责任落实、强化监督3．医疗服务监督和医疗风险防范的重点应当放在环节质量上，注重工作流程过程中各环节质量监督4．认真倾听患者医疗服务的投诉并及时受理5．充分维护患者的合法权利，为患者提供咨询服务第二节医疗护理行为法律风险管理制度一、医疗过程中工作制度的建立与完善1．加强医德医风建设2．加强医务人员业务素质考核、建立健全严格的岗位准入制度3．加强环节质量控制、严格落实各项医疗操作规程和各项规章制度4．加强医疗法律风险意识的教育5．加强医疗护理人员法律意识的教育二、医疗文件书写的规范化管理（一）医疗文件的概念医疗文件是执业的医务工作者在医疗护理行为过程中，依照国家法律法规及行业技术规范，形成并记载、制作的反映人体生理病理状况及各类形式医疗证明文件的总称。（二）医疗文件的分类1．按形式可分为文字、符号、图形、影像、切片等资料医疗文字、符号通常形成于医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的主观性医疗活动记录，即主观性病历资料。图形、影像、切片等病历资料形成于医疗活动过程中医务人员借助于物理的、化学的辅助诊断仪器、实验对患者的症状、体征、病史的检查结果，即客观性病历资料。2．按内容可分为医疗记录文件和医疗证明文件（1）医疗记录文件。即在医疗过程中的医疗记录，一般称之病历。在发达的国家，病历的称谓不再仅指医疗记录，而是指更为广义的健康记录。病历资料可以分为两大类：一类是客观性病历资料，即指患者在接受医疗的过程中，患者本人病情的客观情况反映，如记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗向患者交代情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料。另一类是主观性病历资料。是指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料。它反映了医务工作者对患者病情治疗过程主观的认识、医务工作者学术水平、临床经验以及病程发展不同时期的限制，是一种主观性的反映。（2）医疗证明文件。包括出院证明、疾病证明、健康证明、残疾证明、死亡证明、出生证明。（三）医疗文件的作用及法律效力1．医疗、教学、科研的第一手资料2．医院医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据3．解决医疗纠纷和医疗法律诉讼的重要证据此外，医疗文件的作用还表现在医疗过程中起到医疗付款凭证作用；在经过病案专业人员的科学整理，装订成册成为病案，在教学科研中发挥作用的同时，也为个人建立了健康档案。（四）医疗文件书写规范化管理相关法律1．法律（1）《中华人民共和国执业医师法》（1998年6月26日第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过，1998年6月26日中华人民共和国主席令第5号公布，自1999年5月1日起实行）（2）《中华人民共和国药品管理法》（1984年9月20日第六届全国人民代表大会常务委员会第七次会议通过，2001年2月28日第九届全国人民代表大会常务委员会第二十次会议修订，2001年2月28日中华人民共和国主席令第45号公布，自2001年2月1日起施行）（3）《中华人民共和国侵权责任法》（2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过，2009年12月26日中华人民共和国主席令第21号公布，自2010年7月1日起施行）2．法规（1）《医疗机构管理条例》（1994年2月26日国务院令149号发布、自1994年9月1日起施行）（2）《医疗事故处理条例》（2002年4月4日国务院令第351号公布，自2002年9月1日起施行）（3）《护士条例》（2008年1月31日国务院令第517号公布，2008年5月12日起施行）（4）《麻醉药品管理办法》1987年11月28日国务院发布（5）《精神药品管理办法》1988年11月5日国务院发布（6）《放射性药品管理办法》1989年1月国务院发布（7）《医疗用毒性药品管理办法》1988年12月27日国务院发布3．卫生部规章（1）《医院工作制度》卫生部1982年颁布（2）2002年8月2日卫生部、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定》（3）卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范（试行）》2002年8月16日发布，卫医发〖2002〗190号（4）卫生部、国家中西药管理局2002年8月23日发布《中医、中西结合病历书写基本规范（试行）》（5）《医疗机构管理条例实施细则》（1994年8月29日卫生部发布）（6）《医药卫生档案管理暂行办法》（1991年3月9日卫生部令第10号）（7）《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〖2001〗286号）（五）医疗文件书写规范基本要求1．应当客观、真实、准确、及时、完整2．医疗文件书写规范化管理的一般原则（1）所有医疗文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（2）医疗文件内容不得随意涂改。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，上级医务人员审查修改下级医务人员的医疗文件，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原始记录清楚、可辩，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（3）执业医务人员，未经本人亲自诊查、调查，不得签署有关医学证明文件，不出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件；不隐匿、伪造或擅自销毁医学文书或有关资料。（4）充分尊重患者知情同意权。即让患者有权知道医务人员为自己诊治疾病做出了何种决定，包括治疗手段的选择，有无并发症和危险；也包括让其参加一些诊断性治疗、人体实验等。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。有特殊情况者，可由其法定代理人或近亲属、或被授权的负责人签署。（5）医疗文件书写时限的规定。因抢救急危患者，未能及时书写病历的有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。住院病历应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。手术记录应当在手术后24小时内完成。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。（6）关于医嘱。医嘱是医疗文件的重要组成部分。它是指具有执业资格的医师在医疗活动中下达的医学指令，是重要的医疗文件。医嘱内容、起始、停止时间应当由执业医师亲自书写，除因抢救急危患者外，不得下达口头医嘱。因抢救急危患者下达的口头医嘱，执行护士应当复诵一遍，待抢救结束后，下达口头医嘱的医师