地方病患者随访服务记录表

表2地方病患者随访服务记录表姓名：编号□□□--□□□□□随访次数：第次第次第次第次随访时间：年月日治疗月序：第月督导人员：1医生2家属3自服药4其他随访方式：1门诊2家庭3电话体检结果血压：收缩压/舒张压体重：KG血常规：异常项X线检查：异常项甲状腺B超：异常项心电图：异常项其他（注明）用药药品剂型：1固定剂量复合制剂；2散装药；3板式组合药；4注射剂。用法：漏服药次数：次次药物不良反应：1无2有□________□________□________□________不良反应名称________并发症：1无2有并发症名称________□________□________□________□________转诊：处理意见：下次随访时间：年月日随访医生签名停止治疗及时间1出现停止治疗时间：年月日2停止治疗原因：完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□全程管理情况应访视患者_____次，实际访视____次；患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%评估医生签名：填表说明：1.本表为地方病患者在接受随访服务时由医生填写。2.漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。3.药物不良反应：如果患者服药有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。4.转诊：转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院××科，并在原因一栏写明转诊原因。转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。5.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。6.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。7.全程服药管理情况：地方病患者治疗结案时填写。