北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

附件2：北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称(公章):社保登记号:姓名性别年龄参保时间年月日身份证号码手册号S就诊医院妊娠起止日期年月日至年月日孕周胎数难产医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）门诊年月日至年月日报销单据数住院年月日至年月日报销单据数住院天数总金额（元）项目类别金额（元）拒付金额*（元）拒付原因*西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注*付费项目*产前检查1周至12周末1周至27周末13周至27周末13周至分娩28周至分娩妊娠至分娩分娩住院自然分娩人工干预分娩剖宫产不伴其他手术剖宫产伴其他手术其他：计划生育人工流产高危人工流产中期引产取环放环药物流产高危药物流产输精管结扎输精管药物粘堵输卵管药物粘堵输卵管结扎其他：单位经办人员：电话：申报日期：年月日表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。初审人：复审人：审批日期：年月日填表须知：1.此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；2.若同一参保人同时有门诊费用和住院费用时，请分别填写本表，并且分别提交一套相关材料的复印件（即门诊填写一份表并附一套材料复印件，住院填写一份表并附一套材料复印件）；3.材料包括：①诊断证明书（定点医疗机构出具；加盖就诊医院的诊断专用章）②《北京市生育服务证》（北京户籍）或者《北京市外地来京人员生育服务联系单》（外地户籍）③婴儿出生医学证明④住院、计划生育手术，需提供结婚证⑤若异地生产，提供所就诊医院的等级证明⑥若本地住院未持卡结算，提供医院出具的全额结帐证明4.递交纸介的排列顺序：申报表在上，票据置于中间，最下面为材料复印件5.基本信息：㈠参保时间、手册号无需填写；㈡妊娠起止日期：终止日期为孩子的出生或流产日期；起始日期由终止日期、孕周数往前推出；㈢孕周以出生证明或诊断证明为准；㈣费用发生日期（住院、门诊仅选择一项填写；）门诊请将要提交的全部票据按照时间顺序排列，填写最早单据和最晚单据的日期；住院以票据为主；㈤报销单据数：仅统计发票张数（底方、明细都不计入）；6.金额填写：㈠总金额：按照所交票据金额如实填写！！㈡各项金额：必须与总金额相一致7.分类参考：中药费（中成药、中草药）；检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。8.付费项目：必填！！㈠产前检查与分娩住院仅勾选一项；㈡计划生育付费项目可多选；9.单位经办人姓名、电话：必填！！