血清淀粉样蛋白A(SAA)在感染性疾病中临床应用专家共识

血清淀粉样蛋白A（SAA）在感染性疾病中临床应用专家共识摘抄于《中华检验医学杂志》2019年3月第42卷第三期感染性疾病是临床常见的疾病类型。感染性疾病的病原体种类繁多、感染途径多样、症状和体征存在个体差异，如果不能及时明确诊断、有效治疗可引发严重后果。因此，如何对感染性疾病进行早期诊断和(或)鉴别诊断是临床亟待解决的实际问题。目前对于感染性疾病的实验室检查手段有病原学检测(如微生物培养、病原体核酸、病原体抗原/抗体检测)以及血清学炎症标志物的检测。病原学检测是感染性疾病诊断的“金标准”，但常规微生物培养至少需要18-48h，其阴性结果并不能排除感染的发生；微生物质谱分析技术基于数据库中已有病原体信息，虽然可以鉴定细菌、真菌等，但是也要经过培养后才能鉴定，不能实现早期诊断。病原体核酸检测和抗原/抗体检测，虽然已经广泛运用于临床对病原体的鉴别，但仅限于部分常见病原体。近年来，血清学炎症标志物在感染性疾病诊疗过程中的价值逐步得到临床广泛认可。一些血清学炎症标志物既能在感染早期被检测出，又与疾病的严重程度和动态变化密切相关,有望成为感染性疾病临床诊疗过程中的理想标志物。目前临床最常用的血清学炎症标志物有C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)和降钙素原(procalcitonin，PCT)，可较好辅助细菌感染的诊断，但对细菌之外的病毒、真菌、支原体、衣原体等病原体感染的诊断价值尚有待商榷。血清淀粉样蛋白A(serumamyloidA,SAA)是一种非特异性急性时相反应蛋白，其作为炎症标志物的临床价值近年来得到广泛关注。SAA水平变化对于感染性疾病的早期诊断、危险评估、疗效观察及预后评价都具有重要临床价值。除了在细菌感染中升高外，SAA在病毒感染中亦显著升高，根据其升高的程度或与其他指标联合运用，可以提示细菌性或病毒性感染，从而弥补了目前常用炎症标志物不能提示病毒感染的不足。尽管SAA的检测目前已在部分医疗机构开展，但临床及实验室对SAA的临床应用价值尚缺乏一致的认识，因此中国中西医结合学会检验医学专业委员会组织专家在综合文献调研并结合临床多学科深人研讨的基础上形成本共识，旨在为临床更有效地运用SAA辅助感染性疾病的临床诊疗提供参考。一、SAA概述1.SAA的分子结构:SAA是一种由多基因编码合成的急性时相反应蛋白。SAA基因位于11号染色体短臂，大小为160kb,人的SAA家族有4个成员：SAA1、SAA2、SAA3和SAA4。根据体内表达情况，SAA1和SAA2基因合成SAA1和SAA2蛋白,称为急性期SAA(acuteSAA,A-SAA),在急性时相期多种细胞中都可以合成,SAA1和SAA2蛋白的氨基酸序列仅略有不同，相对分子质量在11.6-11.7kDa之间;SAA3基因由于其中一个外显子中出现了1个碱基插入的编码位移，导致该处产生翻译终止信号，属于假基因；SAA4基因合成组成型SAA(constitutiveSAA,C-SAA)，在肝脏低水平表达，C-SAA浓度并不随着病理性(病情)变化而变化。在常规SAA检测中，以及下文中所提到的SAA，都是指A-SAA。2.SAA的来源及代谢途径:正常人体内的SAA含量较低，机体受到刺激后(炎症、感染、损伤、肿瘤等)产生一系列细胞因子，调控A-SAA的表达升高,成为此时体内主要的SAA。研究发现，正常组织细胞、肿瘤细胞以及动脉粥样硬化斑块中等多种细胞能合成A-SAA,提示肝外组织细胞中合成的SAA可作为免疫防御分子抵抗局部的炎症损伤。SAA作为在炎症发生时被高度诱导的急性期蛋白，在宿主防御中起着重要作用。在炎症刺激急性期，SAA由被激活的巨噬细胞和纤维母细胞快速大量合成和释放进人血液中,并取代载脂蛋白A1(apolipoproteinA1，ApoA1)，经由N端与高密度脂蛋白(high-densitylipoprotein,HDL)迅速结合。SAA浓度在感染3-6h开始升高,SAA半衰期约50min,升高幅度可达正常值的10〜1000倍。清除病原体后又可迅速的降低至正常水平，是反映机体感染情况和炎症恢复的灵敏指标。SAA主要通过存在于血液中、细胞表面及细胞内的蛋白酶降解，肝脏是其主要的降解场所。由于SAA难溶于水，机体产生的SAA进人血液后迅速与HDL结合，改变了HDL颗粒的特性，使其颗粒增大，密度增加，影响机体胆固醇的代谢。SAA与HDL解离后才能降解，HDL可抑制SAA的降解。机体处于炎症状态时,SAA合成增加和降解减慢致血中SAA持续升高。肝外细胞产生的SAA主要通过细胞间的黏附及内吞作用经细胞表面或胞内的蛋白酶降解。3.SAA的检测方法：目前检测SAA主要针对A-SAA亚型进行，SAA的量值可溯源至WHO国际标准品NIBSCcode:92/680。现SAA在国内注册上市的检测方法有:免疫比浊法、胶体金法、酶联免疫法、免疫荧光层析法等，这些方法都是基于抗原抗体特异性结合反应进行的检测。免疫比浊法是现阶段国内对大样本进行批量检测较为普遍的方法，其中免疫散射比浊法是临床上最早获得国家药品监督管理局(NationalMedicalProductsAdministration,NMPA)批准的SAA检测方法，可用于自动化仪器，大大提高了SAA在临床中的检测速度，同时也是现各方法中能够实现SAA可报告范围最大的方法学，其最高上限可达500〜550mg/L。SAA检测的样本要求除血清/血浆外，在一些特定蛋白分析仪和即时检验(point-of-caretesting,P0CT)仪器上可使用全血样本。全血样本通过红细胞压积(hematocrit,HCT)校正后与血清/血浆样本有较好的一致性，有助于SAA检测在各级医院门/急诊检验中的广泛应用。4.SAA的参考区间：国外在酶联免疫法和免疫比浊法方法学的研究中，血清SAA水平在健康人群中大多处于3mg/L以下，96%小于10mg/L。SAA水平不受性别和年龄影响，血清SAA参考区间为10mg/L。当血清SAA水平≥10mg/L时提示病理状态(感染性疾病、肿瘤等)的可能。国内对健康人小规模在胶体金法和散射免疫比浊法的研究,提示血液中SAA的正常参考值为10mg/L,若血液中SAA＞10mg/L提示感染事件风险增加。现国内上市的SAA检测产品已经对血浆样本、全血样本与血清样本检测结果进行了一致性的性能验证，全血样本、血浆样本与血清样本参考区间一致。新生儿脐血与母血SAA浓度明显不同，表明SAA可能不跨胎盘转运,脐血SAA升高可成为新生儿感染的证据。建议1:SAA的检测推荐采用定量的方法，可采用免疫散射比浊法等NMPA批准的方法。血液中SAA10mg/L时,提示感染的风险不高；血液中SAA＞10mg/L时,提示感染事件风险增加。二、SAA在感染性疾病中的应用1.SAA对病毒感染性疾病的诊断:SAA作为急性时相反应蛋白，在多种病毒感染急性期都有较显著的升高,如流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肠道病毒等。在病毒感染急性期，SAA水平明显升高，通常在10-100mg/L，而WBC、CRP和PCT—般无明显升高。病毒感染患者中，R0C曲线下面积由大到小为SAAPCTWBCCRP(具体数值为0.859、0.701、0.700、0.696),SAA对病毒感染有较好的诊断准确性。呼吸道病毒感染时，SAA水平在有症状的流感患者中显著升高，甚至在年龄2个月内的婴儿中升高也较明显,而CRP水平只在部分患者中轻度升高。在一项254例各种病毒感染急性期患儿的研究中，SAA测定结果在97%麻瘆、100%水痘、95%腮腺炎,99%Echo-30病毒性脑膜炎患儿中都有显著升高，而56%的急性期患儿CRP为正常，在一项873例手足口病患儿的研究中发现，SAA能很好辅助手足口病的诊断，取10.3mg/L为诊断临界值，其灵敏度高达91.6%，特异度高达96.6%。SAA的检测对手足口病的诊断具有重要补充价值，有助于提高手足口病早期诊断的准确性。呼吸道病毒感染的患者通常在感染后36-48h出现临床症状，SAA在病毒感染后逐渐升高，上升时间早于CRP，且非常显著，在第3至4天达到峰值，是鉴别细菌感染与病毒感染的指标。在疾病恢复期SAA呈持续下降，其下降速度较CRP更快。因此,SAA作为反映机体感染和炎症控制的敏感指标,对病毒性感染的诊断具有重要意义。建议2:检测SAA对于辅助诊断病毒感染具有重要价值，动态观察SAA水平变化，12-24h复检，SAA水平持续高于10mg/L而低于100mg/L，病毒感染可能性大。2.SAA对细菌感染性疾病的诊断:不同类型的细菌感染均能引起体内SAA水平上升。革兰阳性菌与革兰阴性菌感染SAA水平无明显差异。几个常用指标在细菌感染患者中ROC曲线下面积由大到小为CRPSAAPCTWBC（具体数值为0.995、0.990、0.955和0.853），CRP、SAA和PCT的ROC曲线下面积均在0.900以上，说明以上指标诊断细菌感染有较高准确性。在细菌性肺炎急性期SAA和CRP都会显著上升，SAA上升的幅度更为显著，SAA的中位数水平为CRP的16.77倍。在流感嗜血杆菌、肺炎双球菌或金黄色葡萄球菌严重感染的细菌性脑膜炎患者中，SAA升高的中位数水平达800mg/L,是CRP的3.5倍。在急性期细菌性尿路感染的研究中，血清SAA水平在感染的2-3d高达800-900mg/L，经过抗生素的有效治疗后，SAA迅速下降并恢复至正常值水平。在小儿和成人急性阑尾炎发生时，血清SAA水平会显著上升。在比较相同部位细菌和病毒感染的研究中（如脑膜炎、腹泻等），SAA水平在细菌性感染的增幅高于病毒性感染，可达100-1000mg/L。脓毒血症患者SAA有显著升高，而在新生儿败血症患者中SAA具有较高的诊断价值，其特异性和敏感性分别高达95%和82%，与CRP和PCT比较，诊断特异性SAACRPPCT，诊断敏感性PCTSAACRP。在新生儿败血症早期SAA即有明显升高。SAA对新生儿败血症的诊断具有较高的阴性预测价值。建议3:SAA在细菌感染急性期的水平显著高于病毒感染急性期，SAA水平持续高于100mg/L对于细菌感染的急性期具有较强的提示性作用。SAA对新生儿败血症的诊断具有较高的阴性预测价值。3.SAA对其他感染性疾病的诊断:SAA在真菌感染（念珠菌）中升高的幅度与细菌感染相似，甚至更高，而CRP无明显升高。在肺炎支原体感染时,SAA也表现明显升高，升高幅度可达100mg/L，是CRP的7.24倍。川崎病时，SAA升高幅度较高,平均达514mg/L，是CRP的6.31倍。建议4:SAA升高时需结合临床信息，以区别真菌、支原体等其他病原体的感染。4.SAA对感染性疾病严重程度、预后和疗效的评估:SAA是一个较为敏感的急性炎症指标，其升高的幅度主要取决于感染的严重程度。然而，SAA主要是参与急性期的炎症反应，在慢性感染中没有发挥作用。例如，在慢性乙肝和丙肝患者研究中，SAA浓度处于正常水平。甲型流感急性期患者SAA水平大幅度升高，个别重症患者可超过500mg/L甚至更高处于康复期患者的SAA降至100mg/L以下。对于病毒引起的下呼吸道感染,重症患者的SAA水平显著高于轻症组,SAA下降的患者预后良好。SAA在手足口病患者中可升高至正常水平的20倍，在重症患者中甚至高达1000倍以上，因此，其升高水平能起着很好的鉴别和严重程度判断作用。在细菌感染的住院患者中，入院24h内SAA显著升高；抗生素治疗24h后SAA呈下降趋势。在社区获得性肺炎患者治疗有效后SAA较CRP下降早。在评价治疗有效时,SAA水平较初始值降低30%以上视为抗生素治疗有效。在新生儿败血症抗生素使用和疗效评估中，SAA可以有效指导45%的患儿停止不必要的抗生素治疗，并使16%的非败血症患儿提前中止抗生素使用。由于SAA水平的升高或者下降能较及时地反映感染性疾病病情的发展情况，临床可根据患者SAA水平指导用药，当SAA呈现明显下降时，提示患者感染控制较好，治疗有效。