膝关节置换术的护理查房

宋慧敏，女，患者诉30年前无明显诱因情况下出现双膝关节疼痛，休息后可缓解，未至医院进行诊治，双膝关节疼痛逐渐加重，欲求进一步治疗而入我院，门诊以双膝关节骨性关节炎收住我科。患者既往有高血压10余年，一直服药控制（具体不详）血压控制可，85年行甲状腺瘤切除术，86年行腰椎滑脱手术，无外伤输血史。诊断：1双膝关节骨性关节炎2高血压病，极高危3腰椎滑脱术后4甲状腺瘤术后患者于1月11日7:20在全麻下行右膝关节置换术，于10:10返回病房，术后予以心电监护、中心吸氧。现为术后第7日，一级护理，普食。病人对术后康复较有信心。家人能给予支持。生命体征：T:36.6℃，P:76次/分，R:20次/分，BP:140/90mmHg，专科体查：双膝周围皮温不高，压痛明显，髌骨研磨试验阳性，膝关节屈伸活动受限，双膝关节麦式征阳性，双下肢足背动脉搏动可，末梢血运可。我院DR示双膝关节骨性关节炎。术前护理心理护理：患者因为长期膝关节疼痛，又对膝关节置换术不了解，所以会产生焦虑、紧张的心理。因此，术前对患者及家属做好解释，讲解疾病的相关知识，并介绍成功病例帮助患者及家属对此种手术有所认识，消除疑虑，树立信心。术前护理行为训练：指导患者行深呼吸、有效咳嗽及利用床上拉环做引体向上和抬臀训练，教会患者行股四头肌的静力性收缩活动以及踝关节的主动活动。术前准备（1）评估患者全身情况，包括一般情况和全身健康状况。（2）完善各种检查，积极治疗基础疾病，加强营养，给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化食物。（3）训练床上排便，术前3天应用便盆在床上练习小便，以防术后因不习惯床上大小便而引起尿潴留或便秘。（4）术前1天交叉配血400～800ml，做皮肤g过敏试验及术野皮肤的准备，彻底清洁，备皮时防止损伤皮肤。（5）术晨常规禁食水。（6）为预防感染，术前、术中遵医嘱给予抗生素。卧位：平卧位，保持膝关节伸直悬空位。方法：在患者小腿足跟处置一软枕垫高约20cm，一般使用3～4天，促进患肢血液回流。伤口予以持续冰敷，减轻水肿。生命体征的检测：应用心电监护仪密切监测患者生命体征的变化，特别注意有无心肺功能的异常，必要时给予氧气吸入，并注意病人意识状态、面色、皮肤粘膜改变情况，严密观察患肢末梢血运、足趾活动，皮肤温度及足部的感觉，如有异常，及时通知医生发现异常及时处理。引流管的护理：严密观察局部伤口渗血情况，保持负压引流通畅，注意负压引流器吸力大小，并经常挤压引流管，使管腔内渗出物及时流出，防止关节腔积液积血。术后出血一般600ml～800ml，若10h～12h出血量超过1000ml应引起重视，认真分析出血原因，及时给予正确处理;术后24～48h;(第一天800ml,第二天400ml,第三天200ml,第四天40ml）引流液量50ml后可予拔管。下肢静脉栓塞感染膝关节僵硬假体松动下肢深静脉血栓的预防：是关节手术后的常见并发症，如果不采取预防措施，单膝术后深静脉血栓的发生率可达50%，双膝术后发生率可达75%。下肢深静脉血栓可导致肺栓塞，构成生命威胁。患肢明显的肿胀和静脉走行有压痛是下肢深静脉血栓形成的典型症状和体征。术后预防深静脉血栓形成的有效方法有：术后抬高患肢并教会家属24h不间断地从踝关节向膝关节挤压腓肠肌，挤压力量要向上，使肌肉处于被动活动的状态，促进血液回流；术后遵医嘱即刻给予充气治疗仪促进血液循环；引流管要定时给予挤压，保持有效通畅；麻醉过后，即可要求患者进行主动的踝泵功能练习，早期应用下肢持续被动活动器（CPM），被动活动膝关节；使用药物治疗，术后不用止血药物，可遵医嘱使用低分子肝素钠皮下注射治疗。关节置换后，若出现感染，将导致手术失败。感染主要包括伤口及关节腔内感染、尿路感染、肺部感染等，均可导致发热。因此，要严密观察患者体温的变化和血液化验值，保持伤口敷料的干燥，污染后要及时更换。伤口感染多发生在术后1周～3周，患者主述疼痛加重，或减轻后又加重，体温升高，脉搏快，白细胞增多，局部有红、肿、热、痛感。尿管的护理，尿管最好保留24h，并且妥善固定，保持通畅。每日做好会阴护理，鼓励患者多饮水。为防止肺部感染，教会患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰尽量咳出，每日晨晚间护理时，为患者叩背，必要时做雾化吸入。由于老年人血液循环差，手术后卧床，活动少，机体反应低下，极易发生压疮，应做到增加营养，保持患者床单的干燥清洁，避免身体与床接触部位的摩擦力和剪切力，减少对组织的压迫。平卧时，患者脚尖朝天，脚下可垫海绵垫已防足跟的压疮形成。定时帮助患者翻身，可减少背部压疮的形成。疼痛的护理：手术后患者往往疼痛难忍，为减轻疼痛，一般选用镇痛泵持续止痛，未用镇痛泵者可肌肉注射止痛药物或口服止痛药，同时做好心理护理，与患者多交流，转移其注意力，以减轻疼痛。术前锻炼：术前从病人入院起就教会病人锻炼股四头肌的等长收缩,每日2次,每次15~20min,以病人不感疼痛及疲劳过度,同时锻炼健侧肢体以利术后下床活动。功能锻炼指导（1）膝关节置换术后(1～3天):和趾间关节，开始进行股1）踝泵运动：抬高患肢，尽可能地主动伸屈踝关节四头肌等肌肉收缩训练，每小时进行3～5分钟。促进血液回流，防止血栓形成。2）压腿练习:术后第2天患者可坐起练习按压膝关节。将腿伸直放在床上,用软垫垫于足跟处,并将双手放在膝盖上方,轻轻下压,使腿尽量伸直,每次都要维持5min左右,到患者不能忍受的疼痛程度为止,这是锻炼伸直的最好方法。功能锻炼指导3）直腿抬高的方法，高度不应高于30cm，每5个或10个一组，每天3～5组。方法是先用力使脚背向上勾，再用力将腿绷直，然后将整条腿抬高，维持几秒钟后将腿放下，并完全放松。（2）膝关节置换术后(4～14天):1）术后第4天开始借助CPM机进行关节活动度的训练。每天连续使用6～12小时，开始伸屈范围在0°～45°。以后每天，伸屈范围增加10°(2)膝关节置换术后(4～14天):2)床上膝关节的屈伸活动;床边膝关节的屈伸锻炼;床上侧身膝关节屈伸活动功能锻炼指导（3）膝关节置换术后(2周～6周):主要方法为：患者坐在床边，主动伸直小腿多次，循序渐进;患者坐在床上，膝关书下垫一枕头,使膝关节屈曲，然后主动伸直;患者站立位，主动屈膝，练习腘绳肌。行走和上下楼本身也是对肌肉和关节功能的一种康复锻炼。1、告知病人当出现以下症状时，去医院检查：（1）膝关节疼痛增加；（2）小腿或大腿的疼痛或肿胀；（3）切口部位异常的发红、热或流脓；（4）呼吸困难或胸疼；（5）发热超过38℃。身体其他部位感染、大小手术前（包括牙科治疗）均应告诉医师曾经接受了关节置换术，以便应用抗生素预防感染。2、饮食：多进富含钙质的食物，防止骨质疏松。如鱼松、虾皮、虾米、芝麻酱、干豆、豆制品、奶制品、雪里红、芥菜茎、油菜、小白菜等3、避免一些危险的活动不要扭曲膝关节，当您转身但没有移动脚时，不要进行高强度的活动，如跑、跳、竞走或打篮球。避免扭曲膝关节，应当先移动脚，再转身（2）避免在手术初期作长途旅行。（3）不宜长时间站或坐，避免下蹲动作特别是盘腿，跪坐。（4）避免增加体重。（5）避免坐在低软的沙发或躺椅上。（6）避免常居潮湿、寒冷环境。（1）迈步行走先用习步架辅助行走。先将步行器摆在身体前20厘米处，先迈出手术的腿，再将未手术的腿跟上。如此循环。4、正确地活动（2）用双拐迈步行走将身体的重量放在双手，而不是腋下先迈出手术的腿同时向前移动拐杖再迈出健腿到双拐前（3）上下楼梯上楼梯时先将健肢迈上台阶，再将手术肢体迈上台阶下楼梯时先将双拐移到下一台阶，再将手术肢体迈下台阶，最后将健肢迈下台阶