老年患者低钠血症的诊治中国专家建议

老年患者低钠血症的诊治中国专家建议《老年患者低钠血症的诊治中国专家建议》写作组(发布时间：2016-08)低钠血症是临床上最为常见的电解质紊乱，在住院患者中的发生率可达15%～30%[1]，在老年人群中低钠血症更为普遍，有文献报道年龄≥60岁的老年人发生低钠血症的平均危险性是13～60岁人群的2.54倍[2]，研究发现在老年医学科就诊的急诊患者中低钠血症的患病率接近50%[3]。尽管大多数患者症状轻微，但低钠血症的诊治仍需要重视，这是因为：(1)急性、严重的低钠血症加重患者病情，增加病死率[4-5]；(2)合并基础疾病的患者发生低钠血症加重患者病情，预后差，病死率高[6-7]；(3)慢性低钠血症纠正过快可引起严重的神经功能损伤以致死亡；(4)慢性低钠血症可能增加老年人跌倒和骨折的风险[8-11]，诱发各种基础疾病和并发症，甚至导致死亡。尽管从20世纪中叶开始对低钠血症有所认识，但时至今日这一常见的电解质紊乱的基本原理仍然没有解析透彻，各种疾病状态下都可能发生低钠血症，诱因和病理生理机制复杂多样，急性和慢性低钠血症的症状和转归大相径庭，以上种种原因导致理想的低钠血症治疗方案至今尚未完全建立。近年来美国和欧洲已相继推出了低钠血症的诊疗指南，我们根据老年人群的特点，制定了老年患者(年龄≥60岁)低钠血症诊治的中国专家建议。一、定义、分类和病因(一)定义低钠血症是指血清钠低于135mmol/L，伴或不伴有细胞外液容量改变的临床状况。老年患者中低钠血症的高发病率主要与以下因素有关：共病发生率增加，经常使用可导致低钠血症的药物以及身体维持水稳态的能力下降[12]，见表1。表1老年人群低钠血症患病率增加的原因类型原因疾病慢性充血性心力衰竭慢性肾脏病脱水支气管肺炎神经系统疾病(包括卒中)恶性肿瘤过度限盐药物噻嗪类利尿剂选择性五羟色胺再摄取抑制剂镇痛安定药卡马西平功能下降肾小球滤过率下降尿浓缩能力下降醛固酮水平下降精氨酸加压素水平增加心房利钠肽水平增加口渴机制的敏感性降低吸液困难(例如生理或认知功能障碍所致)(二)分类1.根据血渗透压与低钠血症的关系，可将低钠血症分为低渗性低钠血症、等渗性低钠血症和高渗性低钠血症，其中根据细胞外液容量的状况又可将低渗性低钠血症分为低容量性、等容量性和高容量性低钠血症，见表2。表2根据血浆渗透压对低钠血症进行分类分类血钠浓度(mmol/L)血浆渗透压(mmol/L)细胞外液容量低渗性低钠血症低容量性降低等容量性＜135降低(＜280)正常高容量性增多等渗性低钠血症＜135正常(280～295)高渗性低钠血症＜135升高(＞295)2.血钠水平分类：(1)血钠130～135mmol/L为轻度低钠血症；(2)血钠125～129mmol/L为中度低钠血症；(3)血钠＜125mmol/L为重度低钠血症。3.根据进展速度分类：(1)低钠血症存在＜48h为急性低钠血症；(2)低钠血症存在≥48h为慢性低钠血症；(3)若不能确定低钠血症存在时间，在除外可引起急性低钠血症的因素(包括手术后期、烦渴、运动、结肠镜检查的准备、应用甲基苯丙胺、催产素、噻嗪类利尿剂、去氨加压素、抗利尿激素及静脉应用环磷酰胺等)后，建议考虑为慢性低钠血症。4.根据有无临床症状分类：(1)任何程度的血钠降低伴轻度低钠血症症状定义为轻度症状低钠血症，其包括：注意力不集中、易怒、性格改变、抑郁；(2)任何程度的血钠降低伴中度低钠血症症状定义为中度症状低钠血症，其症状包括：恶心不伴呕吐、意识模糊、头痛；(3)任何程度的血钠降低伴重度低钠血症症状定义为严重症状低钠血症，其症状包括呕吐、心脏呼吸窘迫、异常和深度嗜睡、癫痫、昏迷(Glasgow评分≤8分)。(三)病因引起低钠血症的病因较多，见表3，低渗性低钠血症是临床上最常见的低钠血症。表3低钠血症的常见病因分类常见病因低渗性低钠血症低容量性胃肠道疾病、利尿剂、脑耗盐综合征(cerebralsaltwashingsyndrome，CSW)、盐皮质激素缺乏等容量性抗利尿激素不适当分泌综合征(syndromeofinappropriateantidiuretichormone，SIADH)、抗利尿不适当肾病综合征(nephrogenicsyndromeofinappropriateantidiuresis，NSIAD)、糖皮质激素缺乏、甲状腺功能减退、运动相关低钠血症、低溶质摄入、原发性烦渴症高容量性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病(急性肾损伤、慢性肾脏病、肾病综合征)等渗性低钠血症高糖血症、假性低钠血症(高脂血症、高蛋白血症)高渗性低钠血症重度高糖血症合并脱水、使用甘露醇二、诊断、鉴别诊断和发病机制老年人机体老化，内环境调节机制功能退化，当外环境发生轻微改变或处于饮食不当、疾病、应激状态时[13]，容易发生水、电解质紊乱，由于水、钠代谢关系密切，当出现血钠异常时，首先需考虑有无容量异常。(一)发病机制细胞外液水的相对增多和钠的相对减少导致低钠血症。总的效应是血浆渗透压降低(血钠浓度是血浆渗透压的主要成分)，失钠常伴有失水，有效血容量缩减，从而引起非渗透压性抗利尿激素精氨酸加压素(argininevasopressin，AVP)释放[14]，以增加肾小管对水的重吸收，以免血容量进一步缩减。然而，这种代偿机制又加重了血钠和血浆渗透压的降低。因此低钠血症的根本机制是血浆中的AVP水平不适当升高。(二)确定低渗性低钠血症由于等渗性和高渗性低钠血症不属于真正的血钠水平绝对或相对降低，故需进行鉴别[15]。1.假性低钠血症：在血钠测定方法中，由于血液中蛋白质与脂质水平增高增加了分母，使血钠值假性降低。2.等渗性低钠血症或高渗性低钠血症：葡萄糖或甘油等高渗透性溶质将细胞内液体转移至细胞外，稀释细胞外溶质，使血钠检测水平降低。高血糖、高脂血症时可直接测定血浆渗透压，并需要鉴别低血钠。(三)不同低钠血症的机制低渗性低钠血症按照血容量的不同、机制、临床表现分为以下三类，见表4。根据不同的特点进行诊断和鉴别诊断对于临床治疗有重要意义。表4低渗性低钠血症的分类及特点分类定义主要临床表现及诊断要点病因病理生理诊断高容量性低钠血症[16-18]细胞外液容量增加，除了水潴留，尚有钠潴留和水肿症状基础疾病；容量负荷症状(水肿、肺淤血、腹水等)；脑钠利肽增高；尿钠＜30mmol/L心力衰竭AVP非渗透性分泌是心衰水潴留和低钠的最主要原因，肾性因素为导致低钠次要原因病史体征脑钠肽中心静脉压尿钠肝硬化AVP非渗透性分泌是肝硬化低钠的最主要病史体征原因，肾性因素为导致低钠次要原因肝脏超声尿钠肾脏疾病(急性肾损伤、慢性肾脏病、肾病综合征)急性肾损伤GFR降低；慢性肾脏病GFR降低，可能AVP异常分泌；肾病综合征存在AVP异常分泌病史体征肾脏功能尿钠等容量性低钠血症[19-23]细胞外液容量正常病史；体检没有容量缺乏表现(但老年患者容量正常时亦可能有体位性低血压，皮肤黏膜干燥现象)；尿钠≥30mmol/L；尿渗透压可判定AVP所起作用，如＞100mOsm/kg表示SIADHAVP异常分泌是低钠主要原因，但不以检测AVP水平为诊断标准。分为以下几类：AVP异位分泌，如肿瘤、感染等疾病；AVP遗漏，如老年和中枢神经疾病；AVP调定病史体征尿钠有异常AVP分泌点下移，如癌症和严重感染糖皮质激素缺乏皮质激素缺乏导致不能正常抑制AVP分泌病史；垂体影像学垂体功能甲状腺功能减退肾灌注减少、GFR降低、AVP升高病史甲状腺功能低溶质摄入肾脏缺乏足够的溶质排出水分，AVP作用不清楚病史原发性烦渴症肾脏功能正常人不会因饮水过多而低钠，多发生于精神分裂症患者，服用导致SIADH药物病史血尿渗透压低容量性低钠血症细胞外液容量减少病史；体检有容量不足表现，如体胃肠道丢失胃肠液体为低渗，严重呕吐或腹泻导致低病史体征[24-26]位性低血压、皮肤黏膜干燥缺乏弹性、脉搏增快；尿钠＜30mmol/L容量和高钠但摄入盐分低+AVP分泌增高可致低钠利尿剂(主要为噻嗪类)噻嗪类利尿剂损害肾脏稀释功能、上调水通道蛋白2(AQP2)数；呋塞米刺激神经激素，导致AVP升高病史体征盐皮质激素缺乏通常单纯性盐皮质激素缺乏不导致低钠，因肾上腺损伤或遗传性酶缺陷导致的原发性肾上腺功能不全则会使钠离子从肾性途径丢失，引起低钠血症和容量不足激发AVP释放病史体征肾上腺功能CSW(常见于蛛网膜下腔出血、出血性脑卒中、头部外伤或神经外科手术之后)近端小管重吸收功能异常；AVP异常分泌病史体征必要时中心静脉压试验输注生理盐水注：AVP：精氨酸加压素，GFR：肾小球滤过率，CSW：脑耗盐综合征SIADH是低钠血症首要原因，老年SIADH的病因复杂，见表5。表5老年患者抗利尿激素不适当分泌综合征常见病因恶性肿瘤肺部疾病中枢神经系统疾病药物其他肺小细胞癌支气管类癌间皮瘤口咽部胃肠道胃十二指肠、胰腺生殖泌尿系统尿道、膀胱、前列腺、子宫内膜肉瘤淋巴瘤、白血病肺部感染肺结核囊性纤维化急性呼吸衰竭正压通气哮喘肺不张脑膜炎脑炎脓肿AIDS血管性和颅内占位血栓蛛网膜下腔或硬脑膜下血肿颅脑肿瘤头颅外伤脑积水化疗药物：环磷酰胺、长春新碱、长春碱抗精神病药：氟哌啶醇抗抑郁药：单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药物、选择性五羟色胺再摄取抑制剂ADH增效剂、氯磺丙脲甲苯磺丁脲：卡马西平、环磷酰胺外源性ADH类似物：去氨加压素其他：溴隐亭、非甾体类抗炎药特发性术后疼痛麻醉应激注：AIDS：获得性免疫缺陷综合征，ADH：抗利尿激素(四)低钠血症诊断要点1.根据实验室检查仅可初步诊断低钠血症，需迅速判断病程、严重程度及收集病史，包括患者的饮食、饮水情况、是否合并急性疾病或基础疾病恶化、是否有恶性肿瘤、内分泌系统疾病、肺部疾病、脑外伤等病史及近期是否应用可能导致低钠血症的药物等。2.血容量的判断对于鉴别诊断有重要意义。(1)血容量判断：临床体征观察有无体位性低血压、心率变化、皮肤弹性改变、水肿等，老年患者由于增龄性皮肤改变，合并疾病多及用药种类多，需特别注意各种症状的鉴别诊断。(2)血流动力学指标：部分老年住院患者，特别是已行中心静脉置管的患者可测定中心静脉压。(3)实验室检查：尿素氨/肌酐值，脑钠肽值。(4)血钠、尿钠、必要时测定血尿渗透压及肾素-血管紧张素-醛固酮测定。(5)补液试验(500～1000ml生理盐水)：试验性治疗以鉴别诊断是否伴有容量不足。SIADH的重要鉴别诊断是CSW[27-29]，CSW和SIADH的鉴别点在于CSW低钠血症出现之前先有尿量、尿钠增加和低血容量的表现。SIADH患者本身容量正常，在输注等渗盐水之后尿量和尿钠会立即增加，血钠无明显增加，而CSW患者则有改善，见表6。表6脑耗盐综合征与抗利尿激素不适当分泌综合征的鉴别要点项目抗利尿激素不适当分泌综合征脑耗盐综合征细胞外液正常或增多降低尿钠＞30mmol/L＞30mmol/L尿酸降低，血钠纠正后可正常降低，血钠纠正后仍不正常尿渗透压增高增高血渗透压降低降低血尿素氨/肌酐正常或降低增高血钾正常正常或增高中心静脉压正常或增高降低＜6mmHg脑钠肽正常增高注：1mmHg=0.133kPa3.病史、渗透压和容量的判断对于低钠血症的诊断和鉴别诊断以及指导治疗有重要意义，见图1。图1低钠血症诊断流程图[29]三、治疗(一)治疗原则低钠血症的治疗应根据病因、低钠血症的严重程度、发病快慢等采取不同的处理方法，急性重症的低钠血症应紧急治疗，慢性轻症的低钠血症应慢性治疗。低钠血症的治疗强调个体化，但总的治疗措施包括：对症治疗；寻找病因，治疗原发病，祛除诱因；治疗并发症。(二)对症治疗根据低钠血症发生的急慢性及严重程度，进行个体化的对症处理。1.严重症状低钠血症的治疗：(1)严重症状低钠血症需紧急处理，预防脑疝和大脑缺血引起的神经系统损伤。(2)密切监测生命体征及生化指标，积极寻找低钠血症的原因，停止导致低钠血症的药物及可能因素。(3)治疗见图2[12,30-31]。对于急性严重症状低钠血症，血钠的纠正速度不必严格限制，也不必降低过度纠正引起的血钠升高。(4)配好3%高渗盐水，以备应急所需