2019-ESC-CCS管理指南解读

ESC2019|慢性冠脉综合征（CCS）管理指南解读遵义医科大学附属医院赵然尊2019ESC慢性冠状动脉综合征指南CCS的分型及诊断治疗稳定型心绞痛和/或伴有呼吸困难症状的疑似CAD患者•药理管理•诊断和风险评估•生活方式管理确诊或血运重建后＞1年的CAD患者•诊断和药物治疗•随访•特定情况下的慢性冠脉综合征CCS的病史及六种分型关键信息CCS指南新亮点2019ESC慢性冠状动脉综合征指南CCS的分型及诊断治疗稳定型心绞痛和/或伴有呼吸困难症状的疑似CAD患者•药理管理•诊断和风险评估•生活方式管理确诊或血运重建后＞1年的CAD患者•诊断和药物治疗•随访•特定情况下的慢性冠脉综合征CCS的病史及六种分型关键信息CCS指南新亮点©ESC新数据和证据影响CCS指南ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronarysyndromes(EuropeanHeartJournal2019;10.1093/eurheartj/ehz425)指南修订后的重点在于慢性冠脉综合征(CCS)，而不是稳定性CAD。CAD患病率在有症状人群中下降，导致疾病验前概率降低。这对诊断检查的使用有重大影响。影像学技术的进展–可以侵入性和非侵入性方法获得解剖和功能状况。CT的作用越来越重要。强化抗血栓治疗的新证据。血运重建对预防MI发生的预后影响。用于糖尿病合并CAD患者的新型抗糖尿病药物。2019ESCCCS更新概念将稳定性冠心病（CAD）修正为慢性冠脉综合征（CCS）强调根据CAD的临床表现将患者分为急性冠脉综合征（ACS）和CCS。CAD是动脉粥样硬化斑块积聚和冠脉循环功能改变的动态过程，可通过调整生活方式，药物治疗和血运重建来延缓或逆转疾病进展。CCS指南首先特别强调了疾病全程管理的理念，即把冠心病的病程分为三个时期，即临床前期、近期诊疗期和长程（long-standing）诊疗期，并将PCI术后一年之内定义为近期诊疗期，ACS发病一年之后定义为长程诊疗期。在长程诊疗期特别强调了危险因素的控制、生活方式的调整、药物治疗，以及存在大面积心肌缺血所带来的高风险。CCS指南明确了临床中最为常见的6种患者类型指南基于年龄、性别和症状性质，对CAD的验前概率（PTP）进行了修正，并提出“CAD的临床可能性”这一新概念。新指南对CAD诊断或排除性试验也进行了更新。指南强调了健康生活方式行为和其他预防措施在降低后续心血管事件和死亡风险方面的关键作用。2019ESCCCS指南新亮点(一)新的主要推荐级别基本检查，诊断和风险评估对于有症状且临床评估不能除外阻塞性CAD的患者而言，推荐使用非侵入性心肌缺血功能成像或冠脉CTA作为初始诊断试验。I建议根据CAD的临床可能性和病人本身条件、当地医疗水平及可获得的检测手段等因素选择初始非侵入性诊断试验。I若冠脉CTA无法明确诊断或无法确定功能状态，推荐使用心肌缺血功能成像检测。I对于临床可能性高、症状严重且药物治疗效果不佳或少量运动即可诱发典型心绞痛且临床评估高危的患者，推荐使用侵入性冠脉造影明确CAD诊断。除了病变程度较重的患者（狭窄程度＞90%），血运重建前必须使用侵入性功能检测评价狭窄程度I对于非侵入性检测无法明确诊断的患者，应考虑联合应用侵入性冠脉造影和侵入性功能评价技术明确诊断IIa如果另一种非侵入性检查是不确定的或非诊断性的，应考虑冠状动脉CTA替代有创血管造影。IIa不推荐将冠脉CTA应用于弥漫钙化病变、心律不齐、肥胖、不能屏气或存在其它影响成像质量因素的患者中。III2019ESCCCS指南新亮点(二)指南新亮点(三)CCS正常心律的抗栓治疗级别对于高缺血风险且无出血高风险的患者，应考虑在阿司匹林中加用第二种抗血栓药物进行长期二级预防（见3，3，2节）。IIa对于至少具有中度缺血风险且没有高出血风险的患者，可考虑在阿司匹林中添加第二种抗血栓药物用于长期二级预防（见3，3，2节）IIb房颤CCS患者的抗栓治疗对于适合非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC)的患者，相比维生素拮抗剂（VKA)，优先推荐NOACICHA2DS2--VASC评分2的男性房颤患者和3分的女性房颤患者，推荐长期口服抗凝药（OAC)治疗ICHA2DS2--VASC评分=1分的男性房颤患者和=2分的女性房颤患者，可以考虑长期OAC治疗IIa房颤或具有其它OAC适应证的PCI术后患者的抗栓治疗对于适合NOAC抗凝治疗的患者，抗血小板药物联用NOAC(阿哌沙班5mgbid，达比加群150mgbid，依度沙班60mgod，利伐沙班20mgod)优于联用VKAI当使用利伐沙班的出血风险高于预防支架内血栓或缺血性卒中所带来的获益时，应当考虑将利伐沙班的剂量由20mg改为15mgod,并联合单联或双联抗血小板治疗IIa当使用达比加群的出血风险高于预防支架内血栓或缺血性卒中所带来的获益时，应当考虑将达比加群的剂置由150mgbid改为110mgbid，并联合单联或双联抗血小板治疗IIa非复杂PCI术后，如果支架内血栓风险低或出血风险高于支架内血栓时，应考虑早期停用（≤1周）阿司匹林，并继续使用OAC和氯吡格雷进行双联抗栓治疗，无论使用何种类型的支架IIa对于支架内血栓形成风险高于出血风险的患者而言，应当考虑进行包含阿司匹林、氯吡格雷和OAC在内的三联抗栓治疗大于1个月，总治疗周期（≤6周）取决于出院时的风险评IIa对于有VKA联合阿司匹林和/或氯吡格雷的患者，应谨慎调整VKA的剂量，使目标国际标准化比值（INR)维持在2.0-2.5，治疗窗内的时间70%IIa无论使用何种支架类型在支架内血栓中危或者高危的患者中,OAC联合替格瑞洛或普拉格雷双联抗栓治疗可以考虑替代OAC联合阿司匹林和氯吡格雷的三联疗法IIb其它药物治疗级别对于接受阿司匹林单联、DAPT或OAC单联抗栓且消化道出血风险高的患者，推荐联合应用质子泵抑制剂I降脂药：对于服用了最大耐受剂量他汀类药物的患者，如果血脂仍未达标，推荐联合应用依折麦布I降脂药：对于服用了最大酎受剂量他汀及依折麦布后血脂仍未达标的极高危患者，推荐联合应用PCSK9抑制剂I心血管不良事件极高危患者应当考虑应用ACEIIIa合并糖尿病和心血管疾病的思者，推荐使用钠-葡萄糖共转体2抑制剂（思格列净、坎格列净、达格列净）I合并糖尿病和心血管疾病的患者推荐使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（利拉魯肽或司美魯肽)I筛查无症状受试者的CAD不推荐使用颈动脉超声IMT进行心血管风险评估III关于难治性心绞痛治疗方案的建议可考虑用于冠状窦收缩的减速器装置可以改善难治性药物及血运重建患者心绞痛的症状IIb2019ESCCCS指南新亮点(四)指南新亮点(五)2013级别2019级别推荐将运动平板试验作为有心绞痛症状、CADPTP中间水平（15-65%)且未服用抗缺血药物患者确诊稳定性CAD的初始手段,除非患者无法运动或心电图改变导致其结果无意义。I推荐使用运动平板试验评价运动耐受力、症状、心律、血压变化甚至是用于某些患者的不良事件风险评估I当无法获取其它非侵入性或侵入性成像技术时，可以虑使用运动平板试验作为CAD的诊断或排除手段IIb在接受治疗的患者中应考虑运动心电图评估症状和局部缺血的控制IIa运动心电图可考虑用于治疗的患者进行评估控制症状和缺血IIb根据心率、血压和患者耐受程度,应当考虑加用长效硝酸酯类、伊伐布雷定,尼可地尔或雷诺嗪作为二线治疗IIa对于存在β受体拮抗剂和/或非DHP-CCB初始治疗禁忌症、以上两种药物不耐受或无法完全控制症状的患者，应当考虑使用长效硝酸酯类作为二线治疗IIa曲美他嗪可以考虑作为二线治疗IIb对于存在β受体拮抗剂、CCB、长效硝酸酯类不耐受或症状不能得到完全控制的患者，应当考虑尼可地尔、雷诺嗪、伊伐布雷定或曲美他嗪作为二线治疗，以降低心绞痛发作频率和改善运动耐力某些患者可以根据心率、血压和耐受力水平，可考虑将β受体拮抗剂或CCB联合二线治疗用药（曲美他嗪、伊伐布雷定、尼可地尔、雷诺嗪）作为一线治疗IIaIIb对于疑似冠状动脉微血管性心绞痛的患者：冠状动脉造影术中可考虑冠状动脉内乙酰胆碱和腺苷，如果动脉造影在视觉上正常，则可考虑评估内皮依赖性和非内皮依赖性CFR，并检测微血管/心外膜血管痉挛IIb对于持续存在症状的患者但冠脉造影正常或中等狭窄且iwFR/FFR值保留的患者，应当考虑使用基于导丝测量的CFR和/或微循环阻力测量IIa冠脉造影未见明显异常或狭窄程度中等且iwFR/FFR保留的病变，可以考虑在冠脉内注射乙酰胆碱并监测心电图评价是否存在微血管痉挛IIb怀疑存在微血管性心绞痛的患者：行LAD的经胸多普勒超声心动图并测量静息和静脉注射腺苷后的舒张期冠状动脉血流.可以考虑作为CFR的非侵入性测量手段IIbLAD的经胸多普勒超声心动图、CMR、PET可以考虑作为测量非侵入性CFR的手段IIb慢性冠状动脉综合征指南CCS的分型及诊断治疗稳定型心绞痛和/或伴有呼吸困难症状的疑似CAD患者•药理管理•诊断和风险评估•生活方式管理确诊或血运重建后＞1年的CAD患者•诊断和药物治疗•随访•特定情况下的慢性冠脉综合征CCS的病史及六种分型关键信息CCS指南新亮点亚临床阶段新确诊或血运重建患者（≤12个月）长程诊疗期心脏风险(死亡，MI)ACS血运重建ACS后12个月时间©ESC从近期至长期CCS诊断的动态过程风险因素控制不足、生活方式改变和/或药物治疗不够理想、大面积心肌缺血风险，风险较高风险因素最佳控制、生活方式改变、适当的二级预防治疗(如阿司匹林、他汀类、ACEI)和适当的血运重建，风险较低慢性冠脉综合征的自然病史CCS时期患者的疾病负担依然很重，患者疾病长期管理至关重要，若风险因素控制不足，依然会再次发生ACSACS血运重建ACS后12个月ACSACS后12个月血运重建ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronarysyndromes(EuropeanHeartJournal2019;10.1093/eurheartj/ehz425)有新发心衰或左室功能障碍的可疑CAD患者ACS事件发生1年内或近期经历血运重建后仍有稳定性心绞痛症状的患者确诊或血运重建＞1年后的患者有心绞痛症状和疑似血管痉挛或微血管疾病的患者筛查发现CAD的无症状患者存在稳定性心绞痛和/或憋气症状的可疑CAD患者慢性冠脉综合征门诊常见的六种情况ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronarysyndromes(EuropeanHeartJournal2019;10.1093/eurheartj/ehz425)有新发心衰或左室功能障碍的可疑CAD患者ACS事件发生1年内或近期经历血运重建后仍有稳定性心绞痛症状的患者确诊或血运重建＞1年后的患者有心绞痛症状和疑似血管痉挛或微血管疾病的患者筛查发现CAD的无症状患者存在稳定性心绞痛和/或憋气症状的可疑CAD患者慢性冠脉综合征ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronarysyndromes(EuropeanHeartJournal2019;10.1093/eurheartj/ehz425)门诊常见的六种情况