低血糖诊断与处理流程

循证医学家庭医生的尚方宝剑广州市海珠区沙园街社区卫生服务中心20170515低血糖诊断与处理流程2020/5/7•男，54岁•2型糖尿病5年，胰岛素治疗中。近期凌晨2-3时在睡眠中会突然惊醒，出现冒冷汗、心悸、饥饿感。•上述症状发作后第二天，诊室空腹微机血糖8.2mmol/l。2020/5/7该患者考虑什么？如何处理？2020/5/7什么是低血糖低血糖表现低血糖危害低血糖原因低血糖处理流程低血糖预防2020/5/7什么是低血糖低血糖表现低血糖危害低血糖原因低血糖处理流程低血糖预防2020/5/7正常人:波动3.3-8.3mmol/L低血糖症：成年人＜2.8mmol/L，糖尿病患者＜3.9mmol/L症状因人、程度和下降速度而异生化指标检测值达到诊断标准值低血糖且伴随症状血糖下降速度过快，即使高于2.8mmol/L,也可出现明显的交感神经症状低血糖低血糖症低血糖反应容易混淆的概念2020/5/7什么是低血糖低血糖表现低血糖危害低血糖原因低血糖处理流程低血糖预防轻度：饥饿、头晕眼花、性格变化、无故哭泣或嗜睡中度：躁动不安、心悸、颤抖、脸色苍白或冒冷汗重度：谵妄、昏迷、抽搐夜间低血糖：恶梦、晨间乏力、湿冷2020/5/7肾上腺素能症状神经系统症状出汗，神经质，颤抖，无力，眩晕，心悸，饥饿感意识混乱，行为异常，视力障碍，木僵，昏迷和癫痫。低血糖昏迷常有体温降低。症状分类2020/5/7什么是低血糖低血糖表现低血糖危害低血糖原因低血糖处理流程低血糖预防2020/5/7脑组织能量代谢几乎全部依靠血液中的葡萄糖供能,储存非常有限,仅够维持5-10分钟脑细胞功能如果低血糖昏迷持续6小时以上的话,脑细胞将受到严重的伤害,可导致痴呆,甚至死亡,即使在治疗后脑组织也不能恢复到正常了2020/5/7Enriquo等对14670例冠心病患者的血糖情况进行研究，随访8年，发现低血糖增加冠心病患者全因死亡率和癌症死亡率Cryer等学者：1次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖正常范围所带来的益处低血糖主要引起心律失常、心肌缺血、心肌梗死、原有心衰加重2020/5/7什么是低血糖低血糖表现低血糖危害低血糖原因低血糖处理流程低血糖预防010506降糖药、胰岛素、其它药物进餐、运动、饮酒、原发病、特发性非药物2020/5/7主要为磺脲类口服降糖药特别是与保泰松、阿司匹林、磺胺药、心得安、吗啡、异烟肼等药物同时服用时，均可加强降血糖作用引起低血糖可诱发低血糖的药物还有巴比妥、戊双脒、甲氧西林、四环素、氟呱啶醇、沙利度胺、PAS及BAL等。此外，对肝脏有毒性的物质如氯仿、辛可芬、扑热息痛、乌拉坦、新胂凡纳明及杀虫剂1605糖尿病肾病和肾功能不全均可导致药物在体内排泄延缓，促使低血糖2020/5/7中、短效胰岛素用量过大“苏木杰”现象（Smogyi)：晚餐后（或睡前）胰岛素或口服降糖药用量过大，导致凌晨2-3时发生严重低血糖，继而引起升血糖激素（肾上腺皮质激素、胰升糖素、生长抑素等）“反跳性”升高，引起清晨5-7时空腹血糖升高“黎明”现象：每日黎明后5～8点钟出现血糖升高。任何人都存在这个现象，只不过正常人由于胰岛素的及时分泌增多，而阻止了血糖的过度升高，但糖尿病人则表现为血糖明显升高。出现这种现象的原因尚不十分清楚，但可能和身体内对抗胰岛素作用的糖皮质激素、生长激素升高有关。2020/5/7进餐过少进餐延时延迟2020/5/7最新研究表明，对于很多糖尿病患者来说，低强度运动如持续慢跑或单车导致低血糖的可能性要远高于一些剧烈运动，如足球、篮球；有实验证明，高强度运动恢复期（60分钟）之后，血糖水平开始维持稳定，而在低强度运动恢复期后血糖水平会持续下降。2020/5/7大量乙醇刺激胰岛素胰腺分泌胰岛素乙醇抑制肝糖原分解空腹乙醇吸收更快2020/5/7胰岛素或胰岛素样因子过剩器质性胰岛素分泌增多：A.胰岛素瘤，腺瘤，微腺瘤，癌，异位胰岛素瘤;B.胰岛B细胞增生；胰岛细胞弥漫性增生症；C.多发性内分泌腺瘤Ⅰ型伴胰岛素瘤；D.胰管细胞新生胰岛。相对性胰岛素增多：A.胰岛A细胞分泌的胰高糖素减少；B.糖尿病肾病和(或)非糖尿病肾功能不全的晚期；C.糖尿病分娩的新生儿；D.活动过度和(或)食量骤减。非胰岛B细胞肿瘤性低血糖症：A.癌性低血糖症，诸如：肺癌，胃癌，乳癌，胰腺癌，肝细胞癌，胆管细胞癌，盲肠癌，结肠癌，肾上腺皮质癌，类癌等；B.瘤性低血糖症，诸如：间质细胞瘤，平滑肌肉瘤，神经纤维瘤，网状细胞肉瘤，梭形细胞纤维肉瘤，脂肪肉瘤，横纹肌肉瘤，间质瘤，嗜铬细胞瘤，神经母细胞瘤，高恶神经节旁瘤等。抗胰岛素激素缺乏A、常见脑垂体功能低下；B、垂体瘤术后；C、垂体瘤放疗后或垂体外伤后；D、单一ACTH或生长激素不足；E、甲状腺功能低下或黏液性水肿；F、原发性或继发性，急性或慢性肾上腺皮质功能低下；G、多腺体功能低下。2020/5/7Whipple三联征——胰岛素瘤清晨低血糖症状发作+血糖值＜2.8mmol/L+进食或静脉推注葡萄糖迅速恢复延迟2020/5/72型糖尿病早期（未服药治疗）：门诊有许多2型糖尿病患者早期仅以“低血糖症状”就诊，特别是餐前由于早期存在胰岛素抵抗和运动后胰岛B细胞功能一过性“恢复”，导致胰岛素释放高峰延迟所致延迟2020/5/7功能性胰岛素分泌过多可能因情绪激动、焦虑、神经质所致中年女性较多每次发作持续15-20分钟自行缓解延迟2020/5/7什么是低血糖低血糖表现低血糖危害低血糖原因低血糖处理流程低血糖预防2020/5/7怀疑而无法立即测定时，按低血糖处理！（病史+皮肤）意识清楚者——口服15-20克糖类食品（葡萄糖为佳），15分钟监测血糖1次；①3.1~3.8mmol/L，再给15克；②≤3.0mmol/L，50%GS40-60mL静推2020/5/715-20克糖类食品：糖果2-4粒/面包1-2片/饼干3-5块。阿卡波糖引起的低血糖必需口服或静脉注射GS，不能以含糖食品口服！功能性低血糖不宜口服含糖食品，一般15-20分钟自行缓解,不会发展。2020/5/7意识障碍者——50%GS20mL静推，每15分钟监测1次，①仍≤3.0mmol/L时，50%GS40-60mL静推；②3.1~3.8mmol/L,5%（或10%）GS250-500mL静脉滴注或加用糖皮质激素2020/5/7低血糖恢复——了解原因，调整用药，患者教育低血糖未恢复——5%（或10%）GS250-500mL静脉滴注或加用糖皮质激素长效胰岛素或磺脲类所致，可能需要较长时间纠正；意识恢复后至少监测24-48h2020/5/7什么是低血糖低血糖表现低血糖危害低血糖原因低血糖处理流程低血糖预防2020/5/7糖尿病救助卡朋友，我是糖尿病患者，如果发现我行为怪异或者是昏迷不醒，可能是发生了低血糖，请尽快将我衣袋中的糖果放到我口中，并按卡片上所述的地址和电话与联系人联系，同时尽快送我到医院紧急抢救，谢谢！姓名单位电话家庭住址电话就诊医院科室病例号联系人电话2020/5/71.低血糖的判断：非糖尿病患者＜2.8mmol/L，糖尿病患者＜3.9mmol/L2.警惕非典型的低血糖症状3.低血糖的处理：①意识清楚②意识障碍4.分析低血糖的原因及预防2020/5/7患者A，女性，60岁，糖尿病病史10年，每天规律注射胰岛素治疗。今日晚餐后2小时主诉心慌、手抖不适，旋即昏倒在地，呼之不应、面色苍白、皮肤湿冷。微机血糖2.3mmol/L15分钟后复测，神志恢复，微机血糖3.5mmol/L2020/5/715分钟后复测微机血糖7.2mmol/L2020/5/7低血糖恢复，了解原因，调整用药，患者教育广州市海珠区沙园社区卫生服务中心感谢您的聆听！