咳嗽(全科医师版)

咳嗽(Cough)呼吸内科涂常力咳嗽的定义、分类与发生机制2定义：咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。咳嗽的定义、分类与发生机制3•按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽3周，亚急性咳嗽为3—8周，慢性咳嗽8周。•咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。建议以每天痰量10m1作为湿咳的标准。咳嗽的定义、分类与发生机制4•慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常可分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的慢性咳嗽。5咳嗽病史与实验室检查6询问病史：•询问咳嗽的持续时间、时相、性质、音色以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状；•了解痰液量、颜色及性状等和有无吸烟史、职业或环境刺激暴露史、服用ACEI类药物或其他药物史等对诊断具有重要价值•有特殊职业接触史应注意职业性咳嗽咳嗽病史与实验室检查7•急性咳嗽主要为普通感冒与急性气管、支气管炎•亚急性咳嗽最常见的病因为感染后咳嗽（PIC）•夜间咳嗽为主的患者应首先考虑CVA•干咳主要见于非感染性咳嗽•湿咳则以感染性咳嗽多见，特别是痰量较多、咳脓性痰者，应首先考虑呼吸道感染性疾病咳嗽病史与实验室检查8•慢性支气管炎常咳白色黏液痰，并以冬、春季咳嗽为主•痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能。•过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和支气管哮喘(哮喘)相关的咳嗽。•伴随鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附着感等，应首先考虑上气道咳嗽综合征(UACS)咳嗽病史与实验室检查9•伴随反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等症状或者餐后咳嗽加重应考虑胃食管反流性咳嗽(GERC）咳嗽病史与实验室检查10体格检查：包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等，双肺呼吸音及有无哮鸣音、湿啰音和爆裂音咳嗽病史与实验室检查11•相关辅助检查：主要包括影像学检查，诱导痰细胞学检查，肺功能检查和气道高反应性检查，FeNO检查，24h食管pH值一多通道阻抗监测等。咳嗽评估12•咳嗽评估主要包括视觉模拟评分（VAS）、咳嗽症状积分、生活质量测评、咳嗽频率监测及咳嗽敏感性检测等VAS13•VAS评分系统具有两个特点：由患者根据自己的感受在标记0—10cm的直线上划记相应刻度以表示咳嗽的程度，也可采用从0—100mm标记。•与咳嗽症状积分相比，VAS的评分等级划分更细，有助于治疗前后的纵向比较咳嗽症状积分14•采用咳嗽症状积分表进行相对量化的症状评分，用于咳嗽程度和疗效的临床评定。•咳嗽症状积分表分为日间积分和夜间积分两部分，但不同级别之间不容易区分。急性咳嗽的诊断与治疗15急性咳嗽的诊断主要应注意区分是否伴有重症疾病。根据病史、体格检查和选择相关检查进行鉴别。急性咳嗽有可能是一些严重疾病的征象，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入。在临床实践中需要识别某些危险征象，必要时需紧急转诊上级医院。急性咳嗽的诊断与治疗16普通感冒17病毒感染是感冒的主要病因，诊断主要依靠病史与体格检查，通常不需要进行病毒培养、血清学检测、痰液检查或影像学检查。临床表现除咳嗽外，还伴有其他上呼吸道相关症状，如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，可伴发热，全身症状少见。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。流行性感冒除了咳嗽症状外，发热、肌痛等全身症状亦是常见表现。普通感冒治疗：对症治疗18•感冒患者不推荐常规使用抗菌药物•减充血剂：成人患者单剂应用减充血剂能够短时间缓解鼻塞症状，不良反应发生率低且程度较轻。减充血剂与第一代抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽症状•抗组胺药：单用第一代抗组胺药（如马来酸氯苯那敏）治疗无明显临床获益，不推荐单独使用普通感冒治疗：对症治疗19•NSAIDS类：主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状。对乙酰氨基酚是临床上使用最为广泛的解热镇痛药之一。以咳嗽等呼吸道症状为主要表现而无发热、头痛、肌痛症状的普通感冒患者，不建议使用NSAIDs普通感冒治疗：对症治疗20•镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药。1.对于普通感冒所致的咳嗽患者，中枢性止咳药物(如右美沙芬、可待因)缓解咳嗽的效果有限，不推荐常规使用2.推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒普通感冒治疗：对症治疗21•异丙托溴胺：鼻喷剂能够改善成人以及青少年感冒患者的流涕和喷嚏症状，但需警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良反应•中医常将感冒分为风寒感冒、风热感冒、暑湿感冒等类型，治疗原则是疏风解表（荆防败毒散）、辛凉解表（银翘散或桑菊饮）、清暑解表（藿香正气散）等。中医中药治疗感冒有一定效果，但目前尚缺乏高质量的临床研究数据。急性气管-支气管炎22•急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。•病毒感染是最常见的病因，鼻病毒和流感病毒多见，少部分可由细菌引起。•冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。大部分患者呈自限性。婴幼儿和年老体弱者有可能发展为迁延性支气管炎。急性气管-支气管炎临床表现23•起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。•急性气管．支气管炎常呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2-3周。•体格检查双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音•X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。急性气管-支气管炎诊断及鉴别诊断24•咳嗽持续3周以内，伴或不伴咳痰，根据临床症状和(或)影像学检查排除感冒、肺炎、哮喘、AECOPD后，应考虑急性支气管炎诊断，通常无需进行病毒培养、血清学检测或痰液检查。•考虑急性支气管炎诊断的患者，如心率≤100次/min、呼吸频率≤24次/min、体温≤38℃且胸部无异常体征者肺炎可能性小。急性气管-支气管炎治疗：对症治疗25•止咳、祛痰•疑诊为急性支气管炎的患者，不必常规给予抗生素治疗，因其治疗效果不明确•对于咳黄脓痰的急性支气管炎患者，推荐给予抗生素治疗•在未得到病原菌阳性结果之前，可选用β一内酰胺类、喹喏酮类等口服抗菌药物急性气管-支气管炎治疗：对症治疗26•急性支气管炎患者，若不给予抗生素治疗，应向患者解释，因为许多患者根据先前的经验与期望，常诉求接受抗生素治疗•不必常规使用β-受体激动剂，而伴咳喘的成人急性支气管炎，使用β-受体激动剂可能受益•目前仍没有高质量证据证实中草药对于治疗急性支气管炎的有效性和安全性亚急性咳嗽的诊断与治疗27•原因是PIC，其次为CVA、EB、UACS等•在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治。亚急性咳嗽的诊断与治疗28PIC29当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏痰，通常持续3-8周，X线胸片检查无异常，称之为PIC，其中以病毒感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易发生PIC。PIC30•PIC常为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。•病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物治疗。部分咳嗽症状明显的患者可短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂(如阿斯美2#tid，疗程7—14d)。•中医认为PIC系风邪犯肺、肺气失宣所致，治疗宜疏风宣肺、止咳利咽，中药常用组方成份为麻黄、紫苏叶、地龙（如苏黄止咳胶囊）等。PIC31•孟鲁司特对感染后咳嗽治疗无效，不建议使用•ICS治疗PIC效果不确切，不建议使用迁延性感染性咳嗽32•常由肺炎支原体和肺炎衣原体引起，亦可由细菌引起，致病菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，多见于婴幼儿及年老体弱者迁延性感染性咳嗽33•血清学抗体检测是诊断支原体/衣原体感染的最有效的手段，有助于临床早期诊断，可作为常规辅助检查。•血冷凝集素≥1：64，急性期和恢复期双份血清支原体IgM抗体滴度呈4倍增长，表明近期有支原体感染。迁延性感染性咳嗽34•衣原体血清抗体效价≥4倍或单次抗体滴度IgM≥l：16或IgG≥1：512对衣原体感染有诊断意义。•肺炎支原体和肺炎衣原体引起的迁延性感染性咳嗽使用大环内酯类或喹喏酮类抗菌药物治疗有效。•由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物，疗程需2～3周。迁延性感染性咳嗽35•衣原体血清抗体效价≥4倍或单次抗体滴度IgM≥l：16或IgG≥1：512对衣原体感染有诊断意义。•肺炎支原体和肺炎衣原体引起的迁延性感染性咳嗽使用大环内酯类或喹喏酮类抗菌药物治疗有效。•由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物，疗程需2～3周。迁延性感染性咳嗽36•青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗体滴度较高时，应考虑百日咳感染的可能性。•根据百日咳的典型症状，如阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐以及吸气相喘息症状来诊断百日咳感染价值有限。•抗百日咳毒素抗体IgG(anti-PT-IgG)、PCR、细菌培养在百日咳诊断中具有一定价值。迁延性感染性咳嗽37•一旦诊断百日咳，应尽早(起病后l-2周卡他期内)开始大环内酯类药物治疗，虽然治疗不能改变疾病进程，但能够降低疾病的传染性。•对于非卡他期(迁延期)百日咳患者，不建议使用抗生素治疗。不建议使用皮质类固醇、β-肾上腺素受体激动剂、百日咳特异性免疫球蛋白和抗组胺剂药物治疗百日咳。慢性咳嗽的诊断与治疗38慢性咳嗽的病因诊断应结合病史、体格检查和相应检查，循着科学的思路明确诊断UACS/PNDS39以往将由鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称PNDS。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎症刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，指南建议用UACS替代PNDS。UACS/PNDS40UACS／PNDS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主，需在针对性治疗或经验治疗有效后确认。除了鼻部疾病外，UACS／PNDS可能还与咽喉部的疾病有关，如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能与喉咳嗽高敏感性有关。UACS/PNDS诊断标准41UACS／PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大且多无特异性，因此，必须综合病史、体征及相关检查，在除外合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况下针对基础疾病进行治疗，咳嗽得以缓解，诊断方能确定。UACS／PNDS诊断建议参考如下：(1)发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少。(2)有鼻部和/或咽喉疾病的临床表现和病史。(3)辅助检查支持鼻部和/或咽喉疾病的诊断。(4)针对病因治疗后咳嗽可缓解。UACS/PNDS治疗42应依据导致UACS／PNDS的基础疾病而定。(1)非变应性鼻炎以及普通感冒患者，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂，多数为复方制剂药物。(2)变应性鼻炎患者首选鼻腔吸人糖皮质激素、二代抗组胺药(如氯雷他定10mgqd)治疗。白三烯受体拮抗剂(如孟鲁司特10mgqd)治疗过敏性鼻炎亦有效。UACS/PNDS治疗43(3)慢性鼻窦炎：①细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗菌药物应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性发作者不少于2周，慢性者建议酌情延长。常用药物为阿莫西林克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。②联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。③内科治疗效果不佳时，建议转诊至专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。UACS/PNDS其他对症治疗44(1)局部应用减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，缓解鼻塞症状，但需要警惕其导致药物性鼻炎的不良反应，疗程一般1周。(2)祛痰剂及黏液溶解剂等(如羧甲司坦500mg，tid)对治疗慢性鼻窦炎亦有帮助。(3)生理盐水鼻腔冲洗作为慢性鼻窦炎及慢性鼻炎的辅助治疗措施，避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。CVA45CVA是哮喘