苏绍玉新生儿科护理风险管理

新生儿科医疗护理风险管理四川大学华西第二医院苏绍玉白衣天使-------南丁格尔“Aboveall,Hospitalsshoulddothepatientsnoharm”最重要的，医院不能给病人带来伤害。有关静脉输液导致的医疗事故•2001年3月四川彭州某院错把酒精当成生理盐水输到孕妇体内。经过院方及时处理，孕妇通过剖腹产生下一正常女婴。但家属要求赔偿150万元。有关静脉输液导致的医疗事故•2010年5月哈尔滨市某院为17名麻疹患儿输入过期药物事件处理结果，包括该院院长在内的5名相关责任人被免职，3名护士被吊销执业证书。20世纪90年代美国三大医疗事故•BetsyLehman事件：两位乳癌患者，因注射高于正常量4倍的环磷酰胺导致心跳停止，其中一名37岁患者丧生•WillieKing事件：患者糖尿病引发闭锁性动脉硬化需截左下肢，因手术单填错，导致将右侧下肢被误截•BenKolb事件：7岁患者在接受ENT小手术时，误将肾上腺素当成利多卡因，导致患者死亡估计美国因可避免的医疗错误至少造成每年44,000-98,000人的死亡！相当每天有一架波音747飞机失事！惊叹！美国医院联合评审委员会对1995年1月至2005年12月严重医疗不良事件的调查分析序号事件例数1病人自杀4642手术部位错误4553手术或者手术后并发症4444给药错误3585由于治疗延误导致死亡2696病人跌倒致伤1897病人约束中发生死亡1388病人被强暴1219输血问题9410失火6511麻醉问题58不良事件•医生占38%•药师占11%•护士占38%•在其他人员30%～50%的差错、事故中，2%源于护士1999年美国相关调查表明在医疗差错、事故的发生率统计中卫生部2007年对全国696所医院的调查发生护理差错的类别•给药错误（包括种类错误、剂量错误、途径错误）；•操作失误；•发生压疮；•管路脱出；•病人跌倒坠床；•服务态度不好引发纠纷等。不良事件原因分析第1位沟通不够第2位人员的能力第3位对病人观察评估不及时、不全面第4位人力不足第5位信息的可信性第6位未按操作规程最近几年的医院院感暴发事件•深圳妇儿医院手术切口感染•西安新生儿院感事件•天津鲤县新生儿院感事件•。。。。。。。。。。医疗护理风险的相关因素•患者因素•医源性因素•医疗护理技术因素•药物性因素•医院卫生学因素•医疗设备、器械因素•组织管理因素2004年9月首届患者安全国际联盟大会在上海召开患者安全国际联盟WorldAllianceforPatientSafetyprogrammes未来行动计划涵盖六大领域•洁净的护理是安全的护理（CleanCareisSaferCare）•患者参与安全行动（PatientsforPatientSafety）•患者安全分类（InternationalClassificationforPatientSafety(ICPS)•患者安全研究（ResearchforPatientSafety）•患者安全解决办法（PatientSafetySolutions）•患者安全报告与学习（Reportingandlearningforpatientsafety）患者十大安全目标1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性2.提高用药安全3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱4.建立临床实验室“危急值”报告制度5.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误患者十大安全目标6.严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求7.防范与减少患者跌倒事件发生8.防范与减少患者压疮发生9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件10.鼓励患者参与医疗安全新生儿科是医院的高风险科室之一风险性•NICU是集中收治各类危重症患者进行监护治疗抢救的场所，是高风险科室。•NICU病人无自理能力及行为能力，病情变化发展快，患儿的一切病变需要医护人员的细心观察及敏锐的判断•无家属陪伴，抢救机会多，急救仪器复杂，医护人员工作量大，存在诸多不安全因素新生儿科医疗护理风险环节•抱错婴儿（未进行身份识别）及丢失婴儿•用药风险：用药错误、输液部位渗漏及坏死等•胃食管反流发生误吸导致窒息甚至猝死•院内感染甚至院感暴发•病情观察判断等问题导致病情加重或猝死•烫伤、坠地、压疮•新技术开展所致风险•医护记录矛盾或不规范等•其他：基础护理问题：医源性皮肤损伤、、红臀、尿布疹、皮肤糜烂等一、防止抱错患儿1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性•入院时作好手腕带、脚腕带标记（姓名、登记号）•每班及任何操作查对核实手腕带、脚腕带标记•外出检查时医护一起查对•出院时必须与家属一起查对并做好记录新生儿入院及出院身份识别•将新生儿身份识别落实到关键环节防止丢失患儿•注意医院及科室消防通道的安全，门禁系统的使用•加强责任心，各班交接时清点患儿总数•对陌生人员的警觉二、静脉用药风险2.提高用药安全新生儿科用药有哪些风险环节？如何保证医护人员用药安全？临床用药过程中常见的问题•药物储存方法不正确•医嘱不正确•药物使用途径不正确•错误用药、无效用药、药物配伍不当或使用有质量问题的药品所导致的患者病程延长•药物不良反应或造成药源性疾病，甚至危害患者的生命。临床用药过程中常见的问题•剂量不准确•药物配伍禁忌不清楚•提前稀释抗生素、抗生素间隔时间不够•输液速度不合理•不主动观察不良反应•不向病人和家属解释药物的有关注意事项•不认真执行双人查对制度……25用药风险管理•使用药物时必须是将正确的药物、正确的剂量通过正确的途径在正确的时间用到正确的患者体内•药物剂量必须准确无误，尤其是高风险药物•加强对药物渗漏的防范及处理用药安全管理•制度的建立•人员的培训•措施的落实涉及用药的相关制度•一般药品管理制度•高危药品管理制度•急救药品管理制度•毒、麻药品及精神药品管理制度•药物储存管理制度•特殊贵重药品管理制度•医嘱制度用药安全培训•科室常用药物的正确储存及保管（需要冷藏的药物有哪些？药物冰箱如何管理？哪些药物使用需要避光？•科室常用的Ⅰ类、Ⅱ类高危药品有分别有哪些？“主要的危险性有哪些？”使用时有哪些注意事项？•哪些药物容易发生渗漏或渗漏后容易导致严重后果？如何监管？新生儿科常用的Ⅰ类高危药品•肾上腺素注射液•20%或以上葡萄糖注射液•10%氯化钾注射液液•10%葡萄糖酸钙注射液•10%氯化钠注射液•25%硫酸镁注射液如何保证药物剂量准确？•入院时及住院期间保证体重记录正确•大部分药物根据患儿体重计算•所有药物需要精确计算药物剂量，尤其是治疗量与中毒量接近（不良反应大的药物）的药物。•用药前仔细审核医嘱，确认医嘱正确。•高风险药物计算及抽取药量时需双人查对确保正确。药物使用剂量计算新生儿常用药物剂量换算表肝素钠12500单位/2mlor100mg/2ml稀释方法：1.原液0.16ml（1000单位）加入NS至10ml,再取1ml加入100mlNS中配制成浓度为1U/1ml的肝素溶液。稀释方法：2.原液0.8ml（5000单位）加入NS至10ml,再取1ml加入100mlNS中配制成浓度为5U/1ml的肝素溶液。稀释方法：3.原液1.6ml（10000单位）加入NS至10ml,再取1ml加入100mlNS中配制成浓度为10U/1ml的肝素溶液。速碧林4100IU/0.4ml稀释方法：取原液0.1ml(1025IU)加生理盐水稀释至1ml(0.1ml=102.5IU)100IU≈0.1ml，51IU=0.05ml41IU≈0.04ml，30IU≈0.03ml氨茶碱0.25g/10ml所需ml数=所需mg数×0.0420mg=0.8ml15mg=0.6ml10mg=0.4ml8mg=0.32ml5mg=0.2ml胰岛素400IU/10ml稀释方法：取原液0.1ml（4IU）加生理盐水稀释至1ml（1IU=0.25ml）1IU=0.25ml0.9IU=0.225ml0.8IU=0.2ml0.5IU=0.125ml,0.3IU=0.075ml婴幼儿静脉输液渗漏的预防及处理•人员的培训•针对典型案例进行分析（护理查房）•发现渗漏的补救处理静脉输液治疗相关并发症•静脉炎•渗出和外渗•感染•空气栓塞•导管栓塞•导管相关的静脉血栓•中心血管通路装置位置不正确静脉炎的分级及临床标准•0级没有症状•1级输液部位发红伴有或不伴有疼痛•2级输液部位疼痛伴有发红和/或水肿•3级包括2级、条索状物形成、可触摸到条索状的静脉•4级包括3级、可触及的条索状静脉长度大于1英寸、有脓液流出•1英寸=2.54厘米美国静脉输液学会（INS）对于渗出的分级标准•0级：没有症状；•1级：皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛；•2级：皮肤发白，水肿范围最大直径在2.5-15cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛；•3级：皮肤发白，水肿范围最小直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感；•4级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，水肿范围最小直径大于15cm，呈可凹形水肿，循环障碍，轻到中等程度的疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱性或刺激性的液体渗出新生儿科容易发生渗漏的常用药物•发疱性药物：钙制剂、钾制剂，显影剂，多巴胺，10、20、50%的葡萄糖等；•刺激性药物有：青霉素、头孢菌素、苯丙巴比妥、二氮卓平（安定）、钾制剂等；•常见的高渗药物TPN（700-1400），PPN(813)，20%甘露醇（1098）等。•常见的PH值低于7的药物：10%葡糖糖酸钙（4）、丙种球蛋白（4）、万古霉素（2.5-4.5），多巴胺，吗啡（3-6），强力霉素，庆大霉素，钾盐等。曾收治院外病人:静脉输注多巴胺致局部皮下组织坏死推注20%甘露醇致局部皮肤坏死静脉滴注葡萄糖酸钙致局部皮肤坏死、钙化药物使用不良事件•局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故。新生儿静脉输液致皮肤损伤的常见因素•机体因素•药物因素•护士因素（技术因素、责任心、经验等）药物渗漏或局部静脉炎的预防措施•根据药物性质及特点选择合适的输液途径•持续腐蚀性药物治疗、PH5或PH9、渗透压600mOsm/L建议使用中心静脉导管（PICC).•告知家属静脉输注特殊药物的风险性•特殊药物使用操作规程如多巴胺•加强观察与评估，及时发现问题，及时处理经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）•已超过2000多例，科室有11位高年资护士均可带领进行操作（对早产儿（397g）行穿刺）•PICC置管同意书、PICC维护及护理记录单多巴胺静脉滴注操作规程•一律选用生理盐水或5%葡萄糖等渗溶液稀释•建立双通道，一个部位持续滴注时间不得超过2小时，交替使用，•选择血流丰富的大血管，输药完毕时再继续输注生理盐水10ml。•输注药期间密切巡视输液部位是否完好药物渗漏或局部静脉炎的补救措施•药物渗漏的处理•1.局部封闭治疗钙、肠道外营养液（如TPN）、抗生素、碳酸氢钠等液体渗出用透明质酸酶封闭，其目的可以促进渗出液的分布和吸收。封闭时间为渗出后2小时内最有效，12小时内的渗出均有效。封闭方法为将1支含1500U(单位)的透明质酸梅用100ml生理盐水（NS）稀释，配制成15U/ml的溶液在局部用4号半针头做环形皮下注射，或在四个象限分别皮下注射，每次0.2ml，注射时先抽吸无回血方可注射。之后可以用25%MgSO2湿敷.并做好相应记录。药物渗漏或局部静脉炎的补救措施1.封闭治疗有报道多巴胺和肾上腺素的外渗可以使用酚妥拉明封闭。同时与查房主治医师沟通，每班评估渗漏情况，直至完全愈合。2.局部湿敷3.静脉炎则用温热NS湿敷•封闭后配合20%硫酸镁或•95%酒精湿敷效果更明显。三.胃食管反流——误吸致窒息甚至猝死•Gastroesophagealreflux，简称GER，是指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管甚至到鼻咽、口咽或进入气道的一种常见临床症状。分生理性和病理性两种。易发生于新生儿期，尤以早产儿为多见，