高脂血症诊治

高脂血症治疗朱幼红血脂血脂以胆固醇酯CE和甘油三酯TG为核心、外包胆固醇CH和磷脂PL构成球形颗粒，与载脂蛋白apo结合成脂蛋白溶与血浆而运输和代谢。分类：乳糜微粒CM、极低密度脂蛋白VLDL、中间密度脂蛋白IDL，低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL、脂蛋白a。高血脂Hyperlipidaemia：总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLc)、三酰甘油(TG)上升。Dyslipidaemia：包括高密度脂蛋白胆固醇(HDLc)下降。血脂水平：随时间、年龄、性别、种族、国别而变化。高脂血症诊断TC合适范围5.2mmol/L；5.23-5.69mmol/L为边缘；5.72mmol/L为升高。TG合适范围为1.7mmol/L；1.7mmol/L为升高。LDL-c合适范围3.12mmol/L；3.15-3.61mmol/L为边缘值升高；3.64mmol/L为升高。HDL-c合适范围为1.04mmol/L；0.91mmol/L为减低。高脂血症表型分类分型脂蛋白脂质ⅠCMTG*ⅡaLDLTC*ⅡbVLDL+LDLTCTGⅢIDLTCTG*ⅣVLDLTGⅤCM+VLDLTCTG发生率UK：2/3血胆固醇高于5.2mmol/l；45-75岁男性血胆固醇中位数6.2mmol/l；45-55岁女性血胆固醇中位数6.1mmol/l。PRC：近十年TC5.2mmol/l，男性由17%上升至33%，女性由9%上升至32%。遗传因素常染色体隐性遗传：血浆中乳糜微粒增加为主(Ⅰ型高脂血症)；血浆中LDL单纯性增加(Ⅱa型高脂血症)。常染色体显性遗传：血浆中LDL、VLDL残粒均增加(Ⅱb型高脂血症)；血浆中CM、VLDL均增加(Ⅲ型高脂血症)；血浆中VLDL增加(Ⅳ型高脂血症)；血浆中CM、VLDL增加(Ⅴ型高脂血症)。环境因素年龄和性别饮食：总热量、脂类物质、糖类、酒。吸烟。职业与运动体重季节与天气继发性LipidabnormalityHyper-cholesterolaemia甲状腺机能减退、阻塞性黄疸神经性食欲缺乏、肾病综合征药物：环胞霉素Hyper-triglyceridaemia肝炎、肝胆疾病、酗酒糖尿病、怀孕、肥胖、肾衰药物：异维甲酸、口服避孕药、大剂量β受体拮抗药.Combined怀孕、多发性骨髓瘤药物：口服避孕药、皮质类固醇、大剂量噻嗪类。并发症及预后TC①CHD死亡患者46%与TC升高有关；②CHD是英国首位死因；③杂合子家族性高TC血症发生CHD的危险因素高四倍；④家族性高血脂常于60岁以后发生CHD危险因素上升。⑤降血脂治疗可降低高危人群的CHD患病率。TG①TG升高是一独立CHD危险因素；②10mmol/l是胰腺炎的危险因素。HDL①CHD独立危险因素；②0.026mmol/l——2%-3%Bild,1993;Durrington,2019;SimonBroomeRegisterGroup,2019补充信息应根据两次以上血脂平均水平作出决定。TC与TG同时升高CHD危险性增加。明显的TG单独升高（10mmol/l）应治疗以防胰腺炎。低HDL-C是CHD的明显指征。合并LDL-C，HDL-L-C和TG明显易发动脉粥样硬化，易见Ⅱ型糖尿病。Durrington,2019;DH,2000;NICE,2019b补充信息糖尿病增加心脏疾病发生率和病死率。Ⅰ糖尿病患者常HDL-C，并不表示对CHD有保护作用。对于临界值需有临床判断力。Durrington,2019;DH,2000;NICE,2019b主要合并危险因素吸烟高血压(BP140/90mmHg或用降压药)低HDL-c(40mg/dL)†家族CHD早发病史o男性55years女性65years年龄(M45years;F55years)†HDLcholesterol60mg/dLcountsasa“negative”riskfactor;itspresenceremovesoneriskfactorfromthetotalcount.危险因素评估病人具有多个(2+)危险因素进行10-year危险得分评估病人只有0–1危险因素不需要进行10-year危险得分评估大多数病人10-year危险得分10%危险因素评估高血脂治疗危险因素LDL-c目标生活方式改变药物治疗高危CHD或同等危险(10年：20%)2.6mmol/L(理想目标1.8)=2.6=2.6较高(10年：10%-20%)3.4mmol/L=3.4=3.4中等(10年：10%)3.4mmol/L=3.4=4.1低：无危险因素4.1mmol/L=4.1=4.9生活方式改变TLC饮食减少导致胆固醇增加的食品摄入饱和脂肪酸7%oftotalcalories食入胆固醇200mgperday降低LDL饮食植物甾醇(2gperday)可溶性纤维质(10–25gperday)减少体重增加活动量生活方式改变NutrientRecommendedIntake饱和脂肪少于7%总能量多不饱和脂肪多于10%总能量单不饱和脂肪多于20%总能量总脂肪25–35%总能量碳水化合物50–60%总能量纤维20–30g/天蛋白质约15%oftotalcalories胆固醇Lessthan200mg/day总能量平衡能量摄入与支出，生活方式改变•Reinforcereductioninsaturatedfatandcholesterol•Consideraddingplantstanols/sterols•Increasefiberintake•Considerreferraltoadietitian•InitiateTxforMetabolicSyndrome•Intensifyweightmanagement&physicalactivity•Considerreferraltoadietitian6wks6wksQ4-6mo•Emphasizereductioninsaturatedfat&cholesterol•Encouragemoderatephysicalactivity•ConsiderreferraltoadietitianVisitIBeginLifestyleTherapiesVisit2EvaluateLDLresponseIfLDLgoalnotachieved,intensifyLDL-LoweringTxVisit3EvaluateLDLresponseIfLDLgoalnotachieved,consideraddingdrugTxMonitorAdherencetoTLCVisitN他汀类药物HMG-CoA还原酶抑制剂常用药物：美伐他汀mevastatin、洛伐他汀lovastatin、普伐他汀pravastatin、辛伐他汀simvastatin、和氟伐他汀fluvastatin。HMG-CoACOO-OCH3HOSCoAOCH3HOOH3CHOOCH3H3CSimvastatin他汀类药物药理作用：在肝竞争性抑制HMG-CoA还原酶活性，该酶是胆固醇从头合成限速酶，阻断HMG-CoA向甲羟戊酸转化。胆固醇合成减少，此外有抑制细胞分裂及抑制免疫作用。减少LDL-C18–55%&TG7–30%临床应用：原发性高胆固醇血症、家族性高胆固醇血症、糖尿病性和肾性高脂血症。不良反应：骨骼肌溶解症状；增加肝药酶他汀类药物胆固醇膳食乙酰辅酶AHMG-CoA肠、淋巴系统细胞膜激素VitD胆酸盐储存组织排出肠腔他汀类药物影响斑块回缩及再狭窄。影响内皮细胞的合成与分泌功能。抑制多种炎症细胞的生长、聚集与活化等发挥抗AS作用。影响斑块稳定性。抗血小板作用，影响血液流变学。他汀类药物20%LDL25%LDL30%LDL35%LDL40%LDL45%LDLFluvastatin20mg40mg80mgAtorvastatin10mg10mg10mg10mg20mg40-80mgPravastatin10mg20mg40mg80mgLovastatin10mg20mg40mg40mg40mgSimvastatin5mg5mg10mg20mg40mg80mgRosuvastatin5mg5mg5mg5mg5mg10-20mg贝特类氯贝特clofibrate吉非贝齐gemfibrozil苯扎贝特benzafibrate非诺贝特fenofibrate环丙贝特ciprofibrate药理作用：明显降低血浆富含甘油三酯的VLDL，而度升高HDL-C。作用与增加脂蛋白酶活性有关。降低LDL-C5–20%(正常TG)；可能升高LDL-C(高TG)；降低TG20–50%；升高HDL-C10–20%。临床应用：以降TG、VLDL及IDL为主，所以临床上用于Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型高血脂。他汀类贝特类安全性胃肠道副作用最为常见肝毒性较为少见常见非特异性肌痛或关节痛肌肉症状明显时检测肌酸激酶（CK）出现肌炎和横纹肌溶解较少（1/100000）肌病可能性增多CK5倍以上不选用此类药物出现以下情况停用：CK进行性增加，CK五倍以上；肌痛持久；ALT和AST三倍以上。胆汁酸结合树脂考来烯胺cholestyramine考来替泊colestipol盐酸考来维仑colesevelamhydrochloride药理作用：与胆汁酸络合随粪排出，胆固醇向胆汁酸转化加强。盐酸考来维仑：明显减低患者的LDL-C水平(15%～30%),升高HDL-C水平(3-5%),可能增加甘油三酯。不良反应：恶心、腹胀、便秘。InsullWJ,etal.MayoClinProc.2019烟酸烟酸是一广谱调血脂药，对多种高脂血症有效。药理作用：抑制肝脏中VLDL的产生,从而降低甘油三酯和VLDL胆固醇水平并且升高HDL的水平。与抑制脂肪组织中脂肪分解，抑制肝脏TG酯化有关。此外抑制血小板聚集和扩张血管。降低LDL-C5–25%、TG20–50%；升高HDL-C15–35%CapuzziDM,etal.AmJCardiol,2019KashyapML,etal.AmJCardiol,2019烟酸Niaspan是一种缓释的烟酸制剂(extended-releaseniasin)。Nicostatin烟酸和洛伐他汀的复方降血脂药。不良反应：皮肤潮红、瘙痒及胃肠刺激。禁忌症:肝病，消化性溃疡、严重痛风。药物治疗流程IfLDLgoalnotachieved,intensifyLDL-loweringtherapyIfLDLgoalnotachieved,intensifydrugtherapyorrefertoalipidspecialistMonitorresponseandadherencetotherapy•Startstatinorbileacidsequestrantornicotinicacid•Considerhigherdoseofstatinoraddabileacidsequestrantornicotinicacid6wks6wksQ4-6mo•IfLDLgoalachieved,treatotherlipidriskfactorsInitiateLDL-loweringdrugtherapy治疗后生活方式改变(TLC)六周后达到目标：12周后复查LDL未达目标：强化方法。12周后达到目标：每4-6个月监控。未达目标：药物治疗药物治疗(DT)最初治疗或改变剂量后6、12周复查。作必要的实验室检查，监控药物的副作用。到目标：治疗其它危险因素，每4-6个月监控。GrundySM,etal.Circulation,2019代谢综合症肥胖高血压痛风糖尿病血脂异常冠心病PAI-1代谢综合症危险因素ATPⅢ三项或以上WHO两项或以上向心