血液科常见问题及处理

血液科常见问题及处理常见问题发热贫血出血粒细胞缺乏输血反应肿瘤溶解综合征发热多为感染本病引起（肿瘤性）解热镇痛药糖皮质激素物理降温西乐葆0.2po消炎痛栓50mg塞肛血小板减少患者慎用（2万）出汗较多有加重感染的风险在严重感染、感染性休克时有益处适用于所以发热T38.5℃，多饮水、冰袋等，一般禁止搽浴（引起血管扩张而出血）诊断明确：遵循上述治疗诊断不清：慎用激素，特别是淋巴结肿大患者贫血国内按贫血的程度将贫血分为：轻度（Hb＞90g/L）中度（Hb60~90g/L）重度（Hb30~60g/L）极重度（Hb＜30g/L）贫血的病因和发病机制分类：红细胞生成减少红细胞破坏增加贫血输血指征：一般Hb低于70g/L，OR贫血症状输血类型：——明确贫血类型红细胞悬液洗涤红细胞——溶血性贫血等辐照（少白）红细胞悬液——减少输血反应、移植病人、应用福达拉宾等出血分类：血管异常——过敏性紫癜血小板异常——质和量的异常，临床多以血小板数量减少为主凝血因子异常——血友病、肝病、DIC等输血小板支持（PLT20*10^9/LOR出血倾向明显）——对于单纯血小板减少怀疑ITP者，输血时可加大激素量静脉或口服止血药物外用药物、压迫止血等——鼻腔、牙龈出血，可用止血敏、去甲肾（稀释后）漱口或棉球压迫止血敏：3.0加入250ml水中静滴立芷雪：2KU静推或加入NS100ml中静滴安络血：10mgtid，VitC等粒细胞缺乏国内诊断标准如下：成人外周血白细胞低于4.0×109/L（儿童≥10岁低于4.5×109/L，＜10岁低于5.0×109/L）称为白细胞减少；成人外周血中性粒细胞绝对值低于2.0×109/L（儿童≥10岁低于1.8×109/L，＜10岁低于1.5×109/L）称为中性粒细胞减少；外周血中性粒细胞绝对值低于0.5×109/L称为粒细胞缺乏。处理：一般N1.0×109/L才会增加感染的风险严格隔离，谢绝探视，室内消毒，有条件最好进入层流室。去除病因：如为药物引起者应立即停药；与感染有关者，须积极控制感染；继发于其它疾病者，须积极治疗原发病。切实加强皮肤、口腔及会阴部护理。如疑有感染应早期使用足量抗生素，要求高效、不引起白细胞减少促进粒细胞生长的药物输血反应强调成分输血（成分输血是衡量一个医院现代化的标志）输注全血可能出现的不良反应·加重循环负荷·加重心肝肾负担·过敏反应·全血中各种成分不纯，含量少，达不到预期疗效·保存期太长的全血中微聚物（WBC，RBC，PLT碎片）可导致肺栓塞，出现ARDS------急性肺损伤·因此全血只适用急性进行性大量失血，血容量严重不足的病人输血反应1.发热反应是最常见的输血反应之一。寒战，继则高热，体温可高达38～41℃。有些病人伴有恶心、呕吐、皮肤潮红，但血压无明显变化。一旦发现此症状，首先应鉴别是一般发热反应还是由于白细胞引起同种免疫反应，抑系输入细菌污染血或溶血反应的一种表现。仔细询问病史及体格检查有助于诊断。出现此反应应立即停止输血、观察，并予保暖、抗组胺药物等对症处理，高热时应予物理降温。输血反应2.过敏反应症状以荨麻疹、眼面部血管神经性水肿为特征的称过敏反应，严重时可有皮肤潮红、广泛皮疹，甚至会厌水肿、支气管痉挛及过敏性休克。表现为荨麻疹者可单用抗组胺药物或小量激素治疗；遇中、重度者则应加用肾上腺素；用升血压药及镇静药等抗休克；有会厌水肿者应作气管切开以防窒息。输血反应3.输血性溶血反应典型溶血性输血反应症状：寒战、发热、心悸、胸痛、腰背痛、呼吸困难；随后出现血红蛋白尿及异常出血；甚至休克。其常见原因为误输AB0血型不配合的红细胞所致.应立即停止输血，抽取静脉血离心后观察血浆色泽，若为粉红色即证明有溶血。抗休克：静脉输入血浆、低分子右旋糖酐或同型新鲜全血以纠正休克，改善肾血流灌注；保护肾功能：血压稳定时静脉输注20％甘露醇（0.5～1g／kg）或呋塞米（速尿）40～60mg，必要时每4小时重复1次，直到血红蛋白尿基本消失为止；静脉滴注5％碳酸氢钠250ml以碱化尿液，促进血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞；维持水电解质与酸碱平衡；防治DIC；如果输入的异型血量过大或症状严重时可考虑换血治疗；发生少尿、无尿时按急性肾功能衰竭处理。肿瘤溶解综合征可发生于任何肿瘤细胞增殖速度快及治疗后肿瘤细胞大量死亡的病人，一般常见于急性白血病、高度恶性淋巴瘤，较少见于实体瘤病人。肿瘤溶解综合征具有以下特征：高尿酸血症、高钾血症、高磷血症而导致的低钙血症等代谢异常。少数严重者还可发生急性肾功能衰竭、严重的心律失常如致死性的慢性心脏传到异常。肿瘤溶解综合征1、多以突发高热起病（39—40度）2、高尿酸血症：恶心，呕吐，嗜睡等3、高钾血症：乏力，肌肉酸痛，心率失常甚或心脏骤停4、高磷血症和低钙血症：神经肌肉兴奋性增高，手足抽搐，皮肤瘙痒等5、代谢性酸中毒：乏力，呼吸增快，严重可出现嗜睡，昏迷6、急性肾功能衰竭肿瘤溶解综合征--预防抑制尿酸形成----高肿瘤负荷的白血病、淋巴瘤患者化疗前24小时开始给予别嘌呤醇600mg／d，口服，持续用药1-2天。此后可给予别嘌呤醇，每日300mg口服。碱化----静脉或口服碳酸氢钠，使尿pH7.0。水化----给予足够液体（2500-3000ml/天），使尿量维持在100-150mL／h。可静脉给予呋塞米20mg达到理想尿量。对有发病危险者，在进行化疗前及化疗期间应至少每日一次测血清电解质、磷、钙、尿酸、肌酐水平肿瘤溶解综合征---治疗纠正电解质紊乱:1.高磷：补液，利尿，口服氢氧化铝凝胶（50mg/kg.次，q8h）2.高钾：补碱，葡萄糖酸钙（100-200mg/kg），GS+RI(4g:1IuRI),降钾树脂，血透3.低钙:补钙纠正急性肾功能衰竭:1.化疗前出现—尿酸积聚—补液,利尿,血透2.化疗后出现---高磷血症---血透谢谢