眩晕症的诊断与治疗-(1)

眩晕症的病因诊断与合理用药失去平衡时才知道平衡的重要平衡三联视觉系统本体感觉前庭系统中枢神经维持机体平衡的条件：•两侧前庭感受器所受刺激相同•两侧前庭神经核群的兴奋性相同•两侧肌张力、本体感受器兴奋性相同•两侧立体视觉相同•中枢神经的传导、负反馈调节作用相同•双侧前庭核兴奋性的差别•前庭中枢反馈调节作用的减退产生眩晕症的主要原因：眩晕症•定义：空间定向能力紊乱时产生的一种主观性运动错觉。人体与周围环境之间的相互空间关系在皮层感觉中枢的反映失真。•简而言之：患者感觉到自身或周围环境的旋转、倾斜、摇摆。流行病学资料•国外各家报道眩晕的患病率为9.6%~51%•25%耳科急诊患者主诉为眩晕症•40岁以上人群患病达40%•65岁以上人群发病达25%•高发年龄为40岁左右•女:男=1.5:1•徐霞等对江苏省10岁以上人群（6333人）的流行病学调查：眩晕的总体患病率为4.1%（标准化患病率：全国3.4%,江苏3.6%)2年内5535例成人眩晕病因•良性位置性阵发性眩晕34．3％•中枢前庭综合征7．7％•美尼尔病6．6％•前庭神经炎6.0％•直立性低血压5．9％•精神障碍5．6％•怀疑前庭神经鞘瘤4．7％•迷路炎3．9％•颅脑和／或颈外伤3．2％•偏头痛30％•复发性前庭疾病2．7％•迟发性眩晕0．9％•其它诊断15．5％10年内458例儿童眩晕病因分类（一）27．9%血管因素(发育畸形或不成熟)有关的眩晕13．3％儿童特发性阵发性眩晕(可逆性前庭神经炎)6．8％精神障碍和痉挛素质5．0％良性阵发性位置性眩晕5．0％脊—小脑退行性病变4．8％行走共济失调4．8％前庭神经炎4．8％迟发性眩晕4．6％岩部外伤10年内458例儿童眩晕病因分类（二）3．0％脑瘤2．6％美尼尔病2．6％其它类型的单侧功能低下2．4％迷路炎和其它中耳炎性病，无耳蜗功能低下1．7％其它两侧前庭病变，病因不详，无耳蜗功能低下1．3％眩晕和／或颈本体感受障碍造成的平衡功能1．1％怀疑癫痫样眩晕1．1％儿童智力—运动能力发育迟缓及眩晕感•2．1％无法确诊眩晕的病因分类1.脑瘤(听神经瘤，小脑脑桥，神经核肿瘤及其它)颈性自主神经系统性外周耳性病因已较清楚化脓性迷路炎毒性迷路炎迷路损伤药物中毒(奎宁，染发剂，磺胺类)迷路性梅毒手术后遗症及其它梅尼埃病假性梅尼埃病综合症前庭神经炎良性阵发性位置性眩晕病因不清楚眩晕前庭性中枢2.大脑血液循环障碍(颈动脉综合症，后小脑动脉综合症及其它)3.颅脑外伤4.脑炎，脑性梅毒，平颅，多发性硬化，蛛网膜炎，耳带状疱疹，颈-枕自主神经症状，癫痫，偏头痛及其它非前庭性鼻性/牙齿/眼性内科疾病(贫血，心脏病等)精神病，非前庭中枢神经系统疾病妇科病及其它前庭外周及前庭神经疾病（一）•梅尼埃病•前庭神经炎•药物性眩晕•突发性聋伴眩晕•良性阵发性位置性眩晕•迟发型膜迷路积水•大前庭导水管综合征•变态反应性眩晕•自身免疫性内耳病•迷路炎性眩晕•外淋巴瘘前庭末梢及前庭神经疾病（二）•骨迷路瘘管•Tullio现象•上半归管裂综合征•耳蜗前庭神经压迫综合征•创伤性眩晕•气压损伤性眩晕•位置性眩晕和位置性眼震•酒精性、甘油性及重水性位置性眩晕和眼震•运动病及太空运动病•伸头眩晕和弯腰眩晕•Cogan综合征和Hunt综合征•梅毒性眩晕•Costen综合征•咳嗽眩晕综合征•遗传病性眩晕•勒莫叶综合征和特玛金耳石危象Lermoyez和Tumarkinsyndrome前庭中枢性眩晕•颈椎病性眩晕•脑动脉粥样硬化性眩晕•锁骨下动脉窃血综合征•短暂性脑缺血发作性眩晕•良性复发性眩晕•偏头痛性眩晕•延髓外侧综合征•多发性硬化性眩晕•听神经瘤性眩晕•颅颈锥联合疾患•小脑共济失调综合征•领带综合征•过度换气综合征•慢性疲劳综合征•精神性眩晕•自主神经系统失调性眩晕•前庭癫痫非前庭性眩晕•视性眩晕（视觉幻觉、眼球偏斜反应）•登高性眩晕（恐高症）•体感性眩晕（失重症）•颅内异常•心血管疾病•全身性疾病•药物性•功能性视性眩晕登高性眩晕（恐高症）体感性眩晕（失重症）耳科•外耳道异物或耵聍栓塞•气压性中耳炎、化脓中耳炎、中耳及乳突肿瘤。中耳内耳手术。•迷路瘘管、各种迷路炎和迷路特殊感染•梅尼埃病、前庭神经元炎、突发性听力损失伴眩晕、位置性眩晕、复发性前庭病•迷路供血故障、迷路震荡、迷路出血、迷路外伤•大前庭水管综合征、迟发性膜迷路积水、运动病、内耳减压病•Hunt综合征、Hennebert综合征•药物耳毒性引发的眩晕等。神经(内、外)科•椎基底动脉系统供血不足•桥小脑角占位病变、小脑占位病变、脑干占位病变、多发性硬化、延髓空洞症•颞骨骨折、颅脑外伤•脑炎及脑膜炎、颅颈结合部位畸形•偏头痛、自主神经系统功能紊乱、眩晕性癫痫、遗传性共济失调•癔性及精神性眩晕内科系统•血液病、糖尿病及出血性紫癜等引起的迷路出血；高血压、低血压、高血脂、血管硬化、心脏病、胶原病等引起迷路供血故障•代谢病、克订病等内分泌失调引起内耳体谢紊乱•慢性疲劳综合征•肾透析及肾移植•外科颈肌扭伤、颈椎病、Paget综合征•皮肤科先天性及后天性梅毒•眼科各种视性眩晕•儿科颅后窝占位病变如小脑肿瘤，肠寄生虫病如肠蛔虫症、先天性心脏病以及上述各科的不少疾病也可见于儿童。•妇产科妊娠眩晕病人眩晕，医生头昏病人眩晕，医生头晕晕诊断思路•真性眩晕与假性眩晕•周围性眩晕与中枢性眩晕•各类疾病的客观依据•试验性治疗第一步：真性眩晕的鉴别•晕厥—意识丧失•头昏•站立不稳•视物不清（复视）简而言之：患者有无感觉到自身或周围环境的旋转、倾斜、摇摆。第二步：周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别外周性眩晕的特点：(1)外周性眩晕多有明确的运动错觉，单侧前庭病变时常呈旋转性眩晕。双侧前庭病变时如一侧较重则仍可有旋转性眩晕，如双侧病变程度相近则主要为头晕、视物模糊、晃动及不稳感。(2)外周性眩晕发作多缓慢发生，达到高潮后再逐渐缓解。中枢性眩晕多缓慢发生，逐渐加重。外周性眩晕的特点：(3)眩晕发作时定向力紊乱，平衡失调，不能行走。严重时患者往往惊惶失措，紧抓椅把或床沿，惟恐翻倒。如眩晕时仍能行动，甚至活动时反而减轻，则不符合外周性眩晕。(4)眩晕时多伴自主神经系症状，如面色苍白、手足发凉、唾液增多、恶心、呕吐等，轻重程度因人因病而异。中枢性可无这类症状。外周性眩晕的特点：(5)患者畏高声和亮光，头部运动时症状即加重，多闭目静卧，并向一侧卧倒，拒绝翻身或转动头部。如辗转反侧，坐卧不安，则不符外周前庭系的病症。(6)外周性眩晕持续时间多不长。位置性眩晕伴眼震多在30秒内消退，梅尼埃病多在20分钟至数小时内眩晕缓解；特发性突发性听力损失及迷路炎眩晕可持续数日，前庭神经炎和前庭中毒眩晕多持续数日至十数日，以后呈活动时头晕、眼花及行走不稳。如眩晕持续更长且越过越重则应考虑中枢性。外周性眩晕的特点：(7)如眩晕反复发作，则间歇期间无头晕不适。如无明确的间歇期，而为持续头晕伴行走欠稳而且呈阵发性加重者应考虑中枢性病变。(8)外周性眩晕多伴眼震，眼震持续时间短，多在眩晕较重时出现，呈水平型、旋转型或水平旋转型、有快慢相之分，方向固定，中等振幅，向快相方向注视时增强．向慢相方向减弱或消失；在暗光中或闭眼时增强，在亮光下或睁眼进减弱，注视外物时也受到抑制。中枢性眼震持续时间较长，可呈垂直型、斜行型或翘板型。可无快慢相而呈摆动状，或虽有快慢相但方向不固定，快相与凝视方向一致。振幅较粗大，睁眼增强，闭眼减弱，注视不受抑制。外周性眩晕的特点：(9)外周性眩晕患者的前庭功能多有不同程度的减弱，诱发性眼震方向和类型有一定规律，双侧一致。如出现错型、错向或双侧不一致的诱发性眼震时，应考虑有中枢性病变。(10)外周性眩晕时自发性倾倒和过指偏斜方向与眼震慢相一致，倾倒方向与耳位相关，例如倾倒向右耳，右耳转向前方时则倒向前，右耳转向后则倒向后。双侧手臂过指的方向一致。中枢性眩晕自发性倾倒的方向与耳的位置无关；过指双臂可不一致，仅患侧手臂出现阳性体征。外周性眩晕的特点：(11)可伴耳蜗症状。(12)无意识丧失，不伴其他中枢神系统症状和体征。少数体弱患者剧烈呕吐后发月生晕厥。中枢性眩晕的特征(1)眩晕可为旋转性或非旋转性，持续时间较长(数天、数周或数月)，程度不定，一般较轻，有时可进行性加重，与头和身体的位置变动无关。(2)可无耳部症状，前庭其他症状也不一定齐全。植物神经反应的程度与眩晕不相协调。(3)多伴有其他脑神经、大脑或小脑症状。眩晕发作时可有意识丧失。中枢性眩晕的特征(4)自发性眼震粗大，为垂直性或斜行性，也可为无快慢相的摆动性，持续久，程度不一，方向多变，甚至呈权相性。(5)各种前庭反应有分离现象，自发与诱发反应不一致，可出现前庭减振现象(弱刺激引起强反应，强刺激引起的反应反而弱)。(6)变温试验结果冷热反应分离，有向患侧的优势偏向。问诊要点•真性眩晕与晕厥•有无头外伤、手术史•眩晕持续时间BPPV--以秒计，TIA一以分计，梅尼埃病—以小时计，前庭神经元炎一以天计，耳药物中毒一以月计•是否伴有听觉障碍•是否伴有头痛眩晕患者的检查•内科检查：血常规、血压、血糖、心电图•耳科检查：外耳道、鼓膜、听力情况纯音测听•前庭功能检查：冷热刺激试验、变位试验、眼震电图•神经系统检查：肢体肌力、面神经功能•影象学检查CT、MR、TCD、CTA等有助于对脑梗塞、脑出血、脑部新生物和脑外伤等疾病的诊断。前庭功能检查包括•自发性体征检查自发性眼震:节律.方向.频率.振幅.强度.持续时间等自主神经性反应:交感神经系统副交感神经系统前庭性平衡障碍静平衡(闭目直立试验).动平衡(指鼻试验).姿势描记•诱发性体征检查旋转试验冷热试验位置性眼震变位性眼震瘘管试验视动性眼震眩晕症的治疗A非药物治疗•卧床休息•体位疗法•病因治疗•心理治疗•康复训练•手术治疗B药物治疗•抗胆碱能药物•抗组胺药物•镇静药•血管扩张剂•钙拮抗剂•利尿剂•糖皮质激素•其他药物发作期的一般治疗1.急性发作时应卧床休息，防止摔倒、跌伤；2.避免声光刺激以及头部活动；3.低盐低脂饮食；4.耐心解释，缓解患者的紧张情绪；5.尽早查明引起眩晕的原因；发作期的对症治疗1.抗眩晕：可选服西比灵、敏使朗、眩晕停2.止呕吐：应用上述治疗后一般多能立即入睡数小时，醒后症状多缓解，仍呕吐者可选用吗丁啉、胃复安、灭吐灵3.抗组胺药：乘晕宁、异丙嗪、赛庚啶4抗胆碱能药：东莨菪碱、阿托品5进食少、呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡，必要时静脉补液。抗眩晕药物的合理应用•用药时机的选择•适当限制扩血管药物的使用•脱水药物的使用•糖皮质激素的使用•体位治疗优于药物治疗前庭抑制与代偿—用药时机的选择增强代偿的药物康复抑制前庭的药物禁用健侧患侧兴奋性眩晕失代偿可用慎用健侧前庭自身抑制若72h后用药则抑制患侧代偿48h72h兴奋性健侧前庭自身代偿适当限制扩血管药物的使用•多种扩血管药物的重复叠加作用•多数患者的低血压、慢心率现象•中成药物的扩血管作用•扩血管的同时血管通透性的增加加重内淋巴水肿改善血循环药物敏使朗为组胺衍生物。•机制–有强烈血管扩张作用，改善脑、小脑、脑干和内耳微循环，增加脑内血流量。–可调整内耳毛细血管的通透性，促进内耳淋巴液的分泌和吸收，消除内耳水肿。–可抑制组胺释放，产生抗过敏作用。–控制内耳性眩晕效果较好。•用法–敏使朗6－12mg；一日3次10～15d为一疗程。敏使朗毛细血管前括约肌微动脉平滑肌后微动脉动静脉吻合微静脉后微静脉真小动脉中央毛细血管脱水药物的使用•内淋巴水肿仍是常见病因•脱水药物的选择:速尿、高渗糖、甘油•甘油果糖治疗内淋巴水肿疗效可靠类固醇激素治疗•治疗自身免疫或变态反应因素有关的眩晕•足量、足够疗程•强地松30mg口服，10天后递减•地塞米松5～10mg静脉点滴，每日一次，5天后可递减。•给胃粘膜保护剂前庭锻炼和康复—体位治疗EpleyManeuverEpleyManeuver•Rotate45degreescontralateralEpleyManeuver•Headandbodyrotatedto135degreesfromsup