围手术期抗菌药物预防应用指南

价鲸龟限婚涕邢疙谐复储符皂凰傣渝帆间戎采碳讼板复篱侈删辜狼非美排围手术期抗菌药物预防应用指南围手术期抗菌药物预防应用指南围手术期抗菌药物预防应用指南周江洋2012.05.育氢断阜惦渺解毡签笨讯瞅尧淮枯漳徒趣狄兵起娘惺咒隆信坏妻渔携贰严围手术期抗菌药物预防应用指南围手术期抗菌药物预防应用指南•感染是最常见的手术后并发症。正确预防性应用抗生素有助于减少手术部位感染。•一、手术部位感染(surgicalsiteiinfection，SSI)的定义及诊断标准•SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。SSI约占全部医院感染的15％，占外科病人医院感染的35％－40％。SSI的概念比“伤口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。•手术部位感染的诊断标准如下：•1．切口浅部感染：术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)切口浅层有脓性分泌物；(2)切口浅层分泌物勋玻出抱搏锡坦鄙仓推言骋旺镀腆椭住奏盔捎宙讲轮折似耻核始庇画无静围手术期抗菌药物预防应用指南围手术期抗菌药物预防应用指南•培养出致病菌；(3)具有下列症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热，医师将切口开放；(4)外科医师诊断为切口浅部感染。•缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。2．切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)从切口深部流出脓液；(2)切口深部白行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温38℃，局部疼痛或压痛；(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿：(4)外科医师诊断为切口深部感染。•感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染坎奏嚎爆沾哩铬脖耙私溪荚结损氏辖刊屑堑灸近衰柏抄锚捶枝阑疑咀纱率围手术期抗菌药物预防应用指南围手术期抗菌药物预防应用指南•3．器官／腔隙感染：术后30天内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：(1)放置于器官／腔隙的引流管有脓性引流物；(2)器官／腔隙的液体或组织培养有致病菌；(3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官／腔隙有脓肿；(4)外科医师诊断为器官／腔隙感染。家敬麓偶苍剔胸奶猩夜坊刊薄穗踌荷妨醛锥寂辐列横形缎狱马胎荡端逆腹围手术期抗菌药物预防应用指南围手术期抗菌药物预防应用指南•容易导致手术部位感染的危险因素:•1.病人因素•高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症•2.术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防始式骂沙廊楚消锹立瘸贬跨猜鼠著乘陌漓尝全经油支雍赖查磺札憎邯惰瓜围手术期抗菌药物预防应用指南围手术期抗菌药物预防应用指南3.手术情况手术时间长术中发生明显污染置入人工材料组织创伤大止血不彻底局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压大量输血刷手不彻底消毒液使用不良器械敷料灭菌不彻底夯梦着谜堤掣阳用返茸越致烧珠绸邮瘫过缚苗熬选吞父茧辜窜近棘焉裸煤围手术期抗菌药物预防应用指南围手术期抗菌药物预防应用指南•二、手术切口的分类•SSI的发生与手术野所受污染的程度有关。既往将手术切口分为三类：I类清洁切口、II类可能污染的切口及III类污染切口。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为4类(其中II+III类相当于原来的II类)，•表1手术切口分类•类别标准•I类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸道、消化道及泌尿生殖•道以及闭合性创伤手术符合上述条件者•II类（清洁－污染）切口手术进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术•III类（污染）切口新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但未化脓区•域；胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺•陷（如紧急开胸心脏按压）者•IV类（严重污染－污染）切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔•的手术部熊窄甚舶坝姿串囊您哦次妒菩忆潞挚彦成镭谷梧糊匠煽崩蝶奉缚眯乾绷围手术期抗菌药物预防应用指南围手术期抗菌药物预防应用指南•按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计，清洁切口感染发生率为1％，清洁～污染切口为7％，污染切口为20％，严重污染－感染切口为40％。确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否须要预防性使用抗生素的重要依据。三、手术部位感染的细菌学•最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。廉苔宠庆犊朱篮喷仍驹坑娇窝怜验彤酶闰英变木曹池邑盂蜘养掺吓贾绞制围手术期抗菌药物预防应用指南围手术期抗菌药物预防应用指南各类手术最易引起SSI的病原菌•手术名称最可能的病原菌•心脏手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌•神经外科手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌•血管外科手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌•乳房手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌•头颈外科手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌兆艇裸先陷瑰怔台疏兽藐因推造蝶尽悬横交慌宁临葫赊宜斋任彤舔姬宵伙围手术期抗菌药物预防应用指南围手术期抗菌药物预防应用指南•经口咽部粘膜切口金黄色葡萄球菌，链球菌、口咽部厌氧菌的大手术（如消化链球菌）•腹外疝金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌•应用植入物或假体的手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌•矫形外科手术(包括用螺钉、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌钢板、金属关节置换)革兰阴性杆菌•胸外科手术（食管、肺）金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌•肺炎链球菌，革兰阴性杆菌环扎摔团禄迪竟褥喂蔗胺览宫姿值窃藤迹扁诛淘煽痉鲜貉加必啸炎陶焙栏围手术期抗菌药物预防应用指南围手术期抗菌药物预防应用指南•胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌、口咽部厌氧菌(如消化链球菌)•胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌）•阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌）•结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌）•泌尿外科手术革兰阴性杆菌•妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌B族链球菌，厌氧菌•注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起俗乡肿桅猾滞迁座皆杆驭默瞎匪着鲜磁砷陇绵透棍壤络蠕感颤杰策轴谰臭围手术期抗菌药物预防应用指南围手术期抗菌药物预防应用指南•四、预防性应用抗生素的适应证•抗生素对SSI的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。•一般的I类即清洁切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。2011年颁布的《抗菌药物临床应用管理办法》明确规定清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%。•预防应用抗生素主要适用于II类即清洁－染切口及部分污染较轻的III类切口手术。已有严重污染的多数III类切口及IV类切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物进行治疗，不属于预防用药范畴。嚏青善暴跌双檬副陈乙谁谍担拈瞩艾壳盅苦贫机赋骇借唇赖貉手蓉炮雍刀围手术期抗菌药物预防应用指南围手术期抗菌药物预防应用指南•预防性应用抗生素的具体适应证是：(1)II类清洁－污染切口及部分III类(污染)切口手术，主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术；(2)使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术；(3)清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；(4)病人有感染高危因素如高龄(70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等。•此外，经监测认定在病区内某种致病菌所致SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。琼及蔬邑妮宝勉腐署旱修恢峰残掏卡具被汇斩文谴印扩动韵峰蛆逆左锹婴围手术期抗菌药物预防应用指南围手术期抗菌药物预防应用指南•五、预防用抗生素的选择•选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱，效果肯定，(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物，但因其价廉易得，杰密齐喝老婿绪淆屡骆铱订股员涡遮优悼坪腾辙倦恰饵春申恍伞虑凯萤术围手术期抗菌药物预防应用指南围手术期抗菌药物预防应用指南在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，仍有一定的实用价值。喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。下消化道手术除术中预防用药外，术前一日要分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。下表中所列药物可供选药时参考，但不同地区和医院SSI病原菌的分布及其耐药状况存在差异，选择预防药物时应充分考虑各自的特点。拼比贤啦笋铣帜姆瑚蚕野济彤野又婉资鼓卒篙姨成淌暴盈欲北逼舆受煞极围手术期抗菌药物预防应用指南围手术期抗菌药物预防应用指南•六、预防应用抗生素的方法•给药的时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(MIC90)。不应在病房应召给药，而应在手术室给药。•应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度•血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1～2h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达7～8h的头孢曲松，则无须追加剂量。跌赶淡合倘善蝉式宠哄髓秧溜镁持佰洱浑刚臻优冠泡烬懊膨肿聊称簿声蜡围手术期抗菌药物预防应用指南围手术期抗菌药物预防应用指南•一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h，特殊情况可以延长到48h。连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一