肠外营养补液

全肠外营养TPN一、历史与进展：20世纪60年代末静脉高营养(gntravenoushyperalimentation)。营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养（TissuespecificNutrent）、代谢调理(MetabolicIntervention)、氨基酸药理学(AminoAcidPharmacoloy)等方向进一步研究、发展。历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。二、应用全肠外营养(TPN)的准则：1、TPN适应症：①病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。②大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。③中重度急性胰腺炎。④胃肠功能障碍引起的营养不良。⑤重度分解代谢病人，胃肠功能5~7天内不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。2、TPN相对适应症：①大手术：7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。②中等度应激：7~10天内不能进食。③肠外瘘。④肠道炎性疾病。⑤妊娠剧吐，超过5~7天。⑥需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。⑦在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。⑧炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。⑨大剂量化疗病人。3、应用TPN价值不大：①轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。②手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。③已证实不能治疗的病人。4、TPN禁忌症：①胃肠功能正常。②估计TPN少于5天。③需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。④病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。⑤血液动力学尚不稳定，如感染性休克，心源性休克等。三、营养物质的代谢：1、葡萄糖：2-4g/(kg.d)①体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。②正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg.min。③≧100-150g/(kg.d)抑制糖异生，防止酮症。④为防止血糖过高，按1U胰岛素：4~6g葡萄糖配比加入。2、脂肪：1-1.5g/(kg.d)①供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。②禁食3天内不予以补充脂肪、蛋白质，3天以上补充。③品种：长链脂肪乳、中长链脂肪乳MCT/LCT、长链w-3脂肪乳（重症患者，可能有助于减轻炎症反应）。3、氨基酸：1-1.5g/(kg.d)氮：0.16-0.26g/(kg.d)①构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。②与糖或脂肪同时给予保证充分利用。③普通：复方氨基酸18AA：8.5%（氮量14g/L）肝用：复方氨基酸15AA：减少芳香族氨基酸，有利于肝性脑病肾用：复方氨基酸9AA：含组氨酸及8种人体必须氨基酸，减轻肾脏负担④其他：丙氨酰谷氨酰胺，与氨基酸共输，改善氮平衡，防止肠道菌群移位引起脓毒血症发生，1.5-2ml/(kg.d)。4、电解质（需要量/日）①Na+/Cl-：80-100mmol，相当于0.9%Nacl500-750ml。②K+：60-150mmol，相当于10%氯化钾30-75ml。③Ca2+：5-10mmol，相当于10%葡萄糖酸钙20-40ml。④Mg2+：8-12mmol，相当于MgSO420-30ml。⑤P：10-30mmol，相当于2.16g甘油磷酸钠1-3支。⑥脂溶性维生素10ml，水溶性维生素10ml。⑦微量元素：10ml安达美1支。不同类型的患者能量需求患者条件能量kcal/(kg.d)蛋白质g/(kg.d)非蛋白热卡与氮量比值NPC：N正常至中度营养不良20-250.6-1.0150：1中度应激25-301.0-1.5120：1高代谢应激30-351.5-2.090-120：1烧伤35-402.0-2.590-120：1四、肠外营养途径①外周静脉：短期肠外营养小于2周，营养渗透压低于1200mOsm/L。②中心静脉（PICC、CVC）：肠外营养大于2周，营养液渗透压高于1200mOsm/L。五、营养状态的评估：1、静态营养评定：①脂肪存量：反映脂肪储备---肱三头肌皮折厚度（TSF）：正常值，男：11.3-13.7mm（12.5mm）；女：14.9-18.1mm（16.5mm）。②骨骼肌测定：臂肌围---上臂肌围，正常值，男性：22.8-27.8mm，女性：14.9-18.1m。肌酐/高度指数：理想指标：男23mg/kg，女18mg/kg。③脏器蛋白质：a、血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。b、转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。④免疫功能测定：淋巴细胞总数（TLC）=白细胞计数×淋巴细胞百分比；皮肤迟发超敏实验阴性机体免疫状态差，间接提示营养不良。⑤体重：体重指数BMI亚洲人正常值18.5-23kg/m2，23-25kg/m2超重，25kg/m2肥胖。2,动态营养平定：氮平衡=摄入量（蛋白质/6.25）—排出量(尿素氮g/d+3g其他丢失量）3、营养风险评估：NRS-2002分值①营养状况评分②疾病评分0正常无13个月内体重下降5%；未来时间内食物摄入正常需要的50%-75%；臀部骨折、慢性病（肝硬化、COPD）、慢性透析、糖尿病、肿瘤22个月内体重下降5%；未来时间内食物摄入正常需要的25%-50%；BMI18.5-20.5合并一般情况差；大型腹部手术、脑卒中、严重肺炎、血液系统恶性肿瘤31个月内体重下降5%；未来时间内食物摄入正常需要的25%；BMI18.5合并一般情况差；头部外伤、骨髓移植、ICU评分=①+②（年龄大于70岁再加1分，评分大于等于3的患者需要营养支持4、营养不良的诊断参数正常范围营养不良轻度中度重度体重%9080~9060~7960体重指数kg/m218.5~2317~18.416~16.916肱三头肌皮折厚度%9080~9060~7960上臂肌围%9080~9060~7960白蛋白g/L3030~2524.9~2020转铁蛋白g/L2.0~4.01.5~2.01.0~1.51.0前蛋白g/L21.6~2.01.2~1.51.2外周淋巴细胞计数109/L15001200~1500800~1200800氮平衡g/d-1~+1-5~-10-10~-15-15五、能量消耗的推算：1、Harris–Beredict公式男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A女：BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A*BBE：基础能量消耗kcal；W：体重Kg；H：身高cm；A：年龄。不同因素基础能量增加量体温升高1℃（37℃起）严重感染大手术骨折烧伤ARDS+12%+10~30%+10~30%+10~30%+50~150%+20%2、体重法：BBE=25~30Kcal/kgd×W3、每日营养底物的配比葡萄糖量=NPC×50%÷4脂肪供量=NPC×50%÷9氮供=0.10~0.25g/kg.d热/氮=100~150Kcal/1g胰岛素量=葡萄糖量÷4~5维生素：水溶性维生素10ml，脂溶性维生素10ml微量元素：安达美1支液体总量=50~60ml/kg.d×W电解质:10%氯化钾30~75ml；0.9%氯化钠500-750ml；10%葡萄糖酸钙20-40ml；MgSO420-30ml；2.16g甘油磷酸钠1-3支。六、营养液的配制技术（三升袋）1、洁净台启动20分钟后使用；2、配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；3、配制好的营养液置4℃冰箱保存；4、营养液的配伍禁忌：①葡萄糖pH3~4时稳定，在碱性条件下易分解。②葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。③氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故Cl与Na影响营养液的PH值④维生素大多不稳定，维生素B在氨基酸中能分解维生素K1，而维生素K1遇光易分解，可用避光口袋。5、三升袋宜24小时匀速输入（120-150ml/h）。1、脂肪乳滴速：20%中长链脂肪乳250ml约2.5h。2、8.5%复方氨基酸18AA1000ml大于8h。术后补液应按三部分计算1、生理需要量：完全禁饮食情况下一般按2mL/（Kg.h）计算，其中1/5以等渗电解质液（生理盐水或平衡盐液）补充，其余以葡萄糖液补充。2、当日丢失量：各引流管及敷料的丢失量，此部分应根据丢什么补什么的原则。一般以平衡盐液补充。3、累积损失量：根据病史、症状，体征判断术前、术中的累积损失量，酌情分数日补足。就本病例而言，如果每天补液超过3---4L则提示严重的蛋白质丢失，应补白蛋白。(1)制定补液计划根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划补液计划内容：①估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补l／2量)②估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量(体温每升高1度．每千克体重应补3～5m／液体）。气管切开呼气散失的液体量：大汗丢失的液体量等。③每日正常生理需要液体量，2000ml计算。补液具体媒介：①晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等；②胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；③补热量常用l0％葡萄糖盐水；④碱性液体常用5％碳酸氢钠或112％乳酸钠，用以纠正酸中毒。补液具体方法：①补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。②补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴．相当于每小时250m1；注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度直壁；抢救休克时速度应快．应用甘露醇脱水时速度要快．③酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。④量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。(2)安全补液的监护指标①中心静脉压(CVP)：正常为5～l0cm水柱；CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加陕补液；CVp增高，血压降低表示心功能不生，应减慢补液并结强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全．应做补液试验：10分钟内静脉注入生理盐水250m1，若血压升高，CVP不变．为血容量不足；若血压不变，而CVP升高为心功能不全。②颈静脉充盈程度：平卧时两静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随过多。③脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常．表示补液适当：若变快，变弱，预示病情加重或发生心功能不全。④尿量：尿量正常(每小时50ml以上)表示补液适当。⑤其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。(3)补液调整指标有