静脉治疗指导手册——外周静脉分册.doc(最终稿)

1前言一、静疗发展概况静脉治疗是将各种药物(包括血液制品)以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血。目前,它已成为临床中最常用最重要的治疗手段之一,并已从医院拓展到社区及家庭。但静脉治疗中也存在着一定的风险，如输液反应及静脉炎等。护士作为静脉治疗技术的主要实施者，其肩负的主要职责包括：遵守静脉治疗护理技术操作规范；遵守所在医疗机构的规章制度；运用护理程序进行患者静脉治疗护理；与其他医务人员相互合作，主动参与静脉治疗相关的决策过程；正确使用输液相关的设施及工具；监测治疗反应，实施质量控制；对患者进行告知，与患者沟通治疗的相关信息，同时为公众提供咨询服务；及时、正确地记录相关护理文件；系统、完整地收集临床资料，分析总结，持续质量改进；加强专业知识和技能的学习；开展护理科研积极撰写并发表论文。在科技高速发展的今天，为提高静脉穿刺的成功率，可视化技术如超声波、红外线等被应用到静脉治疗领域，同时大量的循证依据被引入，不断改变着静脉治疗的理念和实践。另外，一些由政府部门或专业学术团体制定的相关法律法规、规范要求、指南标准等进一步在技术层面和管理层面上加强了对静脉治疗领域的指导和监管，不断提高静脉治疗的安全性、科学性和先进性。随着我国人民生活水平的提高和医药卫生行业的迅猛发展，从20世纪80年代起至今，我国静脉治疗护理实践取得了巨大变化，并已向专科化方向发展，逐步接轨于国际先进水平。我国护理人员紧跟国际静脉治疗护理理念步伐，大力倡导安全、主动的静脉治疗护理实践。例如，对患者的年龄、病情、过敏史、治疗方案、药物性质、血管条件等进行综合评估，选择合适的静脉通路和治疗工具；从手卫生、无菌技术、感染监控等各个环节做好质量控制，预防局部感染、导管相关性血流感染(CRBSI)、静脉炎等并发症的发生。与此同时，政府部门和各医疗机构也密切关注医护人员自身的职业安全，2009年出台了《GBZT213血源性病原体职业接触防护导则》，提倡使用安全型静脉输液装置、生物安全柜等安全型产品，全面提高医护人员的职业防护水平。二、静脉治疗护理专业组织机构美国在1973年成立了静脉输液护理学会(InfusionNursingSociety，INS）、1985年成立了血管通路协会AsociationforVascularAccess,AVA)等多个专业组织机构，定期发布实践标准、出版专业杂志、制定资质考核与认定制度、开展继续教育活动、活跃学术交流与科学研究等，极大地促进了静脉治疗护理实践活动的专业化发展。借鉴西方发达国家的先进经验，1999年12月，中华护理学会成立了静脉治疗护理专业委员会。专业委员会通过定期举办静脉输液理论与技术学习班的形式，推广静脉治疗护理的新理论、新技术,并组织编写、翻译相关技术标准等。2000年以后，各省、自治区、直辖市护理学会先后成立了静脉治疗护理专业委员会,开展学术交流专题讲座。随着我国静脉治疗护理实践的专业化发展,2005年起，各省、自治区、直辖市护理学会和中华护理学会陆续开展了静脉治疗或PICC专业化护士资格认证培训工作，为我国静脉治疗护理领域培养了大批骨干。三、静脉治疗护理实践技术管理相关规范随着输液技术的不断改良,输液工具的不断更新，其难度和风险也在不断增加。因此，静脉治疗护理实践活动的安全性也备受重视。2000年，原卫生部出台《临床输血技术规范(2000年)》为安全输血提供了技术规范。2008年5月12日，国务院颁布实施《护士条例》，从立法层面维护护士的合法权益，明确护士义务,规范护理行为，这为从事静脉治疗护理实践的护理人员资质管理奠定了法制基2础。2009年，原卫生部陆续发布《血源性病原体职业接触防护导则》(GBZ/T213-2008)和《医务人员手卫生规范》(WST313-2009)，其为医护人员职业安全和患者治疗安全提供保障。同年10月，中华护理学会静脉治疗护理专业委员会组织编写的《输液治疗护理实践指南与实施细则(2009)》正式发布，随后该专业委员会又参与翻译了美国静脉输液护理学会制定的《输液治疗护理实践标准》，此标准为我国护理同行借鉴使用。2011年原卫生部和总后卫生部共同组织编写了《临床护理实践指南(2011版)》，对静脉注射、静脉输液和静脉输血等临床护理工作中常用的基础技术、专科技术以及必备的实践知识和技能等进行系统梳理，明确技术要点与注意事项,指引广大护理入员更加规范、科学地实施护理实践。2011年原卫生部又将静脉治疗护理实践纳入了我国首批护理行业标准的制标范畴，并委托中国医学科学院北京协和医院牵头，联合全国十所三级甲等医院共同起草制定《静脉治疗护理技术操作规范》，以进一步加强静脉治疗护理实践的技术管理，于2013年11月14日颁布,2014年5月1日正式实施。它对静脉注射、静脉输液、静脉输血的技术要求，并发症处理原则，职业防护等做出了规定；以患者为中心突出整体护理理念；扎根我国本士，体现技术前沿；贴近临床实际，细化关键环节的特点，全面保障静脉治疗护理实践获得最佳效果。静疗相关护理文件记录应遵循以下原则：①应根据患者输液治疗及血管通路情况，在患者永久病案中记录准确、真实及完整的信息。②护理记录应包括静脉输液治疗相关的评估、护理问题、干预措施及效果评价等相关内容。③护理文件记录应当反映护理的连续性、质量及安全性。④静脉输液治疗的护理文件书写应遵守医疗机构护理病历书写规范。四、静脉治疗护理实践未来的努力方向纵观我国静脉治疗护理实践在技术和管理方面取得的成绩，可以看出我国的静脉治疗护理实践活动正朝着规范化标准化和专业化的方向健康有序发展。但与国际先进水平相比，在组织建设、患者权益保护、从业人员资格认证、继续教育管理、操作规程遵从、实践标准执行以及科学研究等方面仍有差距，需要继续推动以下工作的开展：①完善组织结构，明确职责与权限；②制定专业资格认证标准；③加强静脉治疗护士培训基地的建设，组织编写专业教材，提供专业教育；④开展更多高质量、国际化的学术交流与研究，促进新理论新技术的临床应用。最终，通过我们的努力与探索，不断提高静脉治疗护理实践的质量和水平，为患者带来更加安全、优质的护理服务。【参考文献】1.静脉治疗护理技术规范.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2013.2.王建荣．输液治疗护理时间指南与实施细则．北京：人民军医出版社，2011版3.美国INS《输液治疗实践标准》2016版4.蔡虻.导管相关感染防控最佳护理实践专家共识.北京：人民卫生出版社，2018.5.么莉.护理敏感质量指标监测基本数据集指南（2018版）.北京：人民卫生出版社3内容第一篇外周静脉导管的穿刺与维护一、外周静脉导管的选择二、外周静脉通路的选择三、外周静脉导管冲管及封管四、留置时间的评估五、皮肤消毒六、其他附表：外周静脉留置针穿刺操作步骤及注意点第二篇质量考核标准一、浅静脉置管针穿刺输液操作质量考核标准二、浅静脉置管针维护操作质量考核标准第三篇质量监测指标外周静脉导管非计划拔管率第一篇外周静脉导管的穿刺与维护【目的】建立静脉通路，输注药物。【相关知识】一、外周静脉导管选择外周静脉-留置针的选择条件：1.考虑液体药物特性和预期的输液治疗时长少于6天，外周静脉通路的可用程度。2.使用血管可视化技术（例如近红外，超声）来增加对穿刺困难的外周静脉建立通路的成功率。3.外周静脉留置针一般指长度≤7.5cm的短导管，在满足处方治疗和患者需要的前提下，选择管径最细的外周静脉留置针。4.不应使用外周静脉-留置针的治疗包括：持续腐蚀性药物治疗、胃肠外营养、渗透压超过900mosm/L的液体药物。5.对于儿童、新生儿和老年患者使用22-26G的导管，将置入相关的创伤降至最低。6.当需要快速补液，考虑使用更大管径的导管(16-20G）。7.血液输注的选用20-24G的导管。8.耐高压注射时必须选择说明书标注的耐高压材质留置针进行穿刺。9.外周静脉留置针分为开放式和密闭式两大类。宜选择密闭式安全型留置针，以防针刺伤发生和血源性暴露。10．对于新生儿、青春期前的男性、怀孕期和哺乳期的妇女不宜使用含有塑化剂（DEHP）的留置针，尤其是用于输注脂溶性药物时。外周静脉-中长导管的选择：1.考虑液体药物特征和预期治疗时长在1-4周的。2.中长导管用于抗菌药物，补液和外周静脉对其具有良好耐受的镇痛药3.不适宜应用中长导管的治疗包括：持续腐蚀性药物治疗；胃肠外的营养；渗透压超过900mosm/L的补液。4.当患者具有血栓、高凝状态的病史，四肢的静脉血流降低，或终末期肾病需要静脉保护时，避免使用中长导管。4三、外周导管静脉通路的选择外周静脉-留置针静脉通路1.宜选择前臂的背侧和内侧面作为穿刺部位，包括掌背静脉、头静脉、贵要静脉和正中静脉。避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等处的静脉。2.成人一般不选用下肢静脉，避免发生组织损害、血栓性静脉炎和溃疡的风险。3.儿童患者考虑的血管位于手部、前臂和腋以下的上臂，避免肘区；婴幼儿可以考虑头皮位置的静脉（但仍不考虑首选）；如果尚未行走，可以选择足部血管。4.选择穿刺部位应避免对乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患肢、放射治疗侧肢体及脑血管意外后的患肢、血栓史和血管手术史的静脉进行穿刺。外周静脉中长导管通路1.外周中长导管指长度7.5～20cm的导管，在满足治疗方案的前提下，选择管径最细、长度最短、管腔最小的导管。2.穿刺部位首选上臂，其次选择肘窝部位，使用贵要静脉、头静脉、正中静脉和肱静脉，其中贵要静脉最佳。3.应该避开触诊时疼痛的区域；有开放性创伤的区域；肢体的感染部位；受损血管和计划手术的区域。外周动脉导管通路1.穿刺部位选择脉搏跳动最明显处，并且评估末梢的血液循环。2.在成年患者中，桡动脉是进行经皮动脉置管的最适宜选择通路，还包括肱动脉、足背动脉。3.儿童患者，选择包括桡动脉、胫后动脉和足背动脉。颈外静脉通道1.当不能使用其他血管时，在急症护理环境和紧急情况下，由临床医护人员经颈外静脉进行外周静脉-留置针、中线导管和经外周穿刺的中心静脉导管的置管。2.应用经颈外静脉置入的外周静脉-留置针经行输液治疗，如预计输液的时间超过96小时，尽快更换位置重新置管。三、冲管及封管1.输注药物前通过回抽血液和（或）冲洗来评估导管功能。2.冲管时如遇到阻力，切勿暴力冲管，以防血栓脱落。3.冲、封管液体使用最小量为导管系统内部容积的2倍。4.使用脉冲式冲管技术冲洗管道，正压封管。5.一次性使用冲管装置（例如单剂量小瓶或无防腐剂的一次性预充式装置）是冲管和封管的首选。6.在冲管和封管之前，应对连接表面进行消毒。四、留置时间1.成人静脉留置针留置时间为72～96h（评估局部情况及药物性质而定），急诊状态下置入的留置针应尽早被替换，建议留置时间不超过48小时，儿童留置时间与并发症发生率无相关性，可基于每日导管功能评估，视情况延长使用（2016年美国INS指南建议）。2.对于暂时不需要的外周静脉留置针，应每隔24小时进行一次封管，如果预计超过24小时不使用，应尽早拔除。3.外周中长导管留置时间一般7～49天，应结合参考导管产品说明书。五、皮肤消毒剂宜选用2％葡萄糖氯己定乙醇溶液（年龄＜2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的5碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。六、其他置入外周静脉留置针时宜使用清洁手套。【评估】1．了解患者的年龄、病情、治疗方案、营养状况、过敏史、心理状态、合作程度。2．观察穿刺部位的皮肤、血管状况及肢体活动度、合适型号的留置针。3．环境和患者准备。【用物】静脉输液盘（安尔碘（消毒液）、棉签、输液贴、止血带、一次性静脉输液钢针、弯盘）、输液器、型号适当的留置针、透明敷料（6cmx7cm）一次性专用冲洗装置或注射器、生理盐水、胶纸、砂轮、利器盒、按医嘱准备药物、输液执行单。【操作步骤】(见表1)表1外周静脉留置针穿刺操作步骤与注意点项目操作步骤注意点准备1.洗手、戴口罩2.准备用物3.配置药物4.携用物至患者床边5.核对患者身份6.向患者解释操作目的及注意事项等穿刺针、导管、注射器、输液器及输液附