抗菌药物的预防使用-杨帆

抗菌药物预防应用杨帆复旦大学附属华山医院抗生素研究所抗生素研究所预防用药是抗菌药物滥用的重灾区一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21～57％；国内门诊约75％普通感冒患者中应用抗菌药；2001年全国178家医院统计，57％(个别高达97％)住院病人中应用抗菌药，联合用抗菌药者占41％；外科患者手术前预防用抗菌药者达95％抗生素研究所外科预防用药基本概念；目的与适应证；给药时机与疗程；药物选择；常见手术预防用药方案；常见错误行为与观点；抗生素研究所手术部位感染手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)包括手术切口、手术入径以及手术脏器的感染；切口浅层（皮肤及皮下组织）；切口深层（深部筋膜及肌层）；手术器官；器官腔隙；病原菌来源：患者皮肤、入路、器官的内源性细菌（葡萄球菌属，口腔链球菌、厌氧菌、G-b）最为多见，是预防用药的主要目标细菌；空气、手术器械敷料等；患者、医护人员鼻部带菌；抗生素研究所手术部位感染的预防术前：尽量缩短术前住院时间；正确的备皮；无菌操作、洗手；正确的抗菌药物预防应用；患者、医护人员带菌者（金葡菌）的去定植；纠正低蛋白血症、低氧血症；抗生素研究所手术部位感染的预防手术中：患者保温；纠正高血糖；熟练的手术技巧（减少创伤、缩短手术时间）；正确放置引流；严格控制手术室人员；处理污染物品；局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不提倡；手术后措施：敷料的及时更换；术后严格无菌操作；抗生素研究所手术区域备皮与手术部位感染毛发稀疏部位无须剃毛；毛发稠密区必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛；备皮方法剃毛备皮5.6%脱毛或不去毛0.6%备皮时间术前24小时前20%术前24小时内7.1%术前即刻3.1%抗生素研究所外科预防用药基本概念；目的与适应证；给药时机与疗程；药物选择；常见手术预防用药方案；常见错误行为与观点；抗生素研究所预防用药目的：收益大于代价收益减少术后手术部位感染；降低感染病死率；减少因感染导致的住院时间延长；减低医疗开支；外科预防用药不能替代无菌操作；不预防其他部位感染！！！风险药物等成本；不良反应；增加抗菌药物选择压力，耐药上升；人群基数大，放大成本、风险；抗生素研究所预防用药的适应证：污染手术由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出，或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。手术前已存在细菌性感染的手术，腹腔脏穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。抗生素研究所预防用药的适应证：清洁－污染手术包括上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术，经直肠前列腺术、开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用药。抗生素研究所预防用药的适应证：清洁手术具有以下情况手术范围大，时间长，污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅、心脏、眼内手术等异物植入手术－如人工心办植入，人工关节置换、永久性心脏起搏器放置等高危人群手术－高龄或免疫缺陷等患者抗生素研究所提纲基本概念；目的与适应证；给药时机与疗程；药物选择；常见手术预防用药方案；常见错误行为与观点；抗生素研究所手术前预防用药时间70年代，Stone等，胃、胆道、结肠手术围手术期应用头孢唑啉的术后感染率；手术术前2－8h术前1h术后1－4h不用胃541722胆道30911结肠661516总计431415说明术前用药可以减低术后感染率，术后用药无效抗生素研究所Scher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3h，追加1个剂量或用半衰期较长的抗菌药物可以明显降低感染发生率（AmSurg,1997,63:59）手术时间长短与用药对SSI的影响手术持续时间头孢唑啉#1giv,单次头孢唑啉1giv,2次头孢替坦##1giv,单次3hr0.85%0.85%1.7%3hr6.1%*1.3%1.3%*与其它两组相比,p0.05#半衰期1.5～1.9hr##半衰期3.5~4hr抗生素研究所外科预防用药时间目标：使血清、局部组织中抗菌药物浓度超过可能污染病原菌的MIC(最低抑菌浓度)；开始时间：一般药物术前1h，万古霉素、氨基糖苷类、FQ等2h；术前过早用药，感染率反上升；术中给药：手术时间2h，手术前一次即可*手术时间3h*，或超过药物2个半衰期，需再加1剂持续时间：24h～48h，目前意见趋向24h;疗程48h，耐药菌上升；抗生素研究所外科预防用药基本概念；目的与适应证；给药时机与疗程；药物选择；常见手术预防用药方案；常见错误行为与观点；抗生素研究所预防用药的选择原则覆盖目标病原菌；目标部位浓度高；安全：不良反应少；价格低廉；循证医学证据；抗生素研究所预防用药的选择通常应选用对葡萄球菌有效者；药物在血液、细胞外液浓度对预防手术部位感染至关重要；β-内酰胺类在细胞外液有效浓度高；常用头孢唑啉、头孢呋辛；头霉素类、克林霉素、FQ、甲硝唑；万古霉素宜谨慎；不要想当然更换药物；抗生素研究所同类药物可以替换吗？头孢噻吩替换头孢唑林？对葡萄球菌抗菌活性更强；但半衰期更短；肾毒性等不良反应更大；价格贵多倍(48元/0.5gvs1.8元/0.5g)；头孢孟多替换头孢呋辛？对G+抗菌活性更强，但对G-活性和β内酰胺酶稳定性更弱；半衰期更短，致出血倾向；价格贵多倍；抗生素研究所外科预防用药基本概念；目的与适应证；给药时机与疗程；药物选择；常见手术预防用药方案；常见错误行为与观点；抗生素研究所常见手术预防用药方案(TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2010热病)上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则抗生素研究所脑部手术病原菌：金葡菌、CNS、类白喉杆菌、肠杆菌科细菌清洁、无植入物头孢唑林1-2giv术前单剂，万古霉素1giv(60min)术前单剂脑脊液分流术头孢唑林1-2giv术前单剂，万古霉素1giv(60min)术前单剂随机对照研究发现在MRSA流行地区万古更有效（JHospInfect69:337,2008)清洁、污染(经鼻窦、鼻咽部)克林霉素900mgiv单剂术前，阿莫西林-克拉维酸1.2giv，或头孢呋辛1.5giv+甲硝唑500mgiv抗生素研究所万古霉素预防用药本地区、本医院MRSA检出率高不等于手术患者受威胁大：术前住院时间短；无耐药危险因素；万古预防用药弊端：成本高；不良反应较头孢菌素多见；耐药风险；万古仅用于：头孢菌素过敏患者；MRSA寄殖患者；MRSA高发病区患者，尤其是具有寄殖MRSA高危因素者（抗菌药物使用史，住院时间长，住ICU，来自护理机构，与MRSA携带者密切接触）；抗生素研究所头、颈部手术适应证经过口咽部粘膜的手术(例如咽或喉部肿瘤)脸部及颈部清洁手术不需预防用药病原菌金葡菌链球菌口咽部厌氧菌(如消化链球菌)给药方案头孢唑啉2giv(单剂)克林霉素600-900mgiv(单剂)±庆大霉素1.5mg/kgiv抗生素研究所心血管手术病原菌：金葡菌、表葡菌、GNB等；适应证心脏手术；血管手术植入人工假体或异物；安装永久性心脏起搏器；腹主动脉重建；下肢手术切口涉及腹股沟；因缺血行下肢截肢术；抗生素研究所心血管手术给药方案头孢唑啉1-2giv单剂或q8hX1-2d；头孢呋辛1.5giv单剂q12h，总剂量6g；万古霉素1giv单剂或q12hX1-2d(如切口涉及腹股沟+头孢唑林)；备注：单剂给药与多次给药效果可能相同；心导管操作不主张预防用药；瓣膜置换：胸骨后引流管拔除后停药，或在体外循环后用药2次；MRSA流行医院，MRSA定植或易患患者可考虑用万古霉素；鼻腔定植金葡菌者，术前一晚和术前当天莫匹罗星软膏，继以Bid×5d，可减少胸骨切口感染；抗生素研究所胃、十二指肠、胆道手术适用于高危病人：胃、十二指肠梗阻：肥胖，梗阻，蠕动减弱，胃酸减少；胆道：70岁，急性胆囊炎，胆囊无功能，梗阻性黄疸或总胆管结石；病原菌：肠道GNB、链球菌、口咽部厌氧菌；给药方案：头孢唑啉、头孢西丁、头孢替坦、头孢唑肟或头孢呋辛1.5giv单剂（有建议q12h×2-3d）；胆道手术：头孢唑啉或头孢唑肟1giv单剂（或在术后12h、24h各加用一次）；ERCP：预防作用有争议，仅用于存在梗阻时；环丙沙星500-750mgpo术前2h，或头孢唑肟1.5g或哌拉西林-他唑巴坦4.5giv术前1h；我国FQ耐药率高；抗生素研究所结肠、直肠手术病原菌：肠道革兰阴性杆菌、厌氧菌口服（择期手术）：术前一天1:00pm、2:00pm和11:00pm口服新霉素1g和红霉素1g各一次；静脉（急诊或择期）：头孢唑林1-2g+甲硝唑0.5giv；头孢西丁或头孢替坦1-2giv；氨苄西林-舒巴坦3giv；厄他培南1giv（不提倡！）；抗生素研究所妇科手术病原菌：肠道GNB，厌氧菌，B组链球菌，肠球菌；子宫(经阴道、腹腔）切除术：头孢唑啉、头孢西丁或头孢替坦1-2giv术前30min；头孢呋辛1.5giv术前30min；胎膜早破或产程活跃的剖宫产：头孢唑啉单剂，iv，脐带结扎后即刻；手术流产：早期妊娠：多西环素100mgpo术前1h+200mgpo术后；中期妊娠：头孢唑啉1g，iv；抗生素研究所骨、关节手术病原菌：金葡菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌；预防方案：髋关节成形术、脊柱融合术：同心脏手术；全关节（除外髋关节）置换：头孢唑啉1-2giv术前(±第二剂量)，或万古霉素1giv术前；闭合性骨折切开复位内固定：头孢曲松2g，iv或im，术前；抗生素研究所泌尿外科手术膀胱镜检查：术前无菌尿，一般不必预防用药；术前菌尿者，按药敏给药；膀胱镜操作（活检，输尿管镜检查，电灼，前列腺切除等）：病原菌：肠杆菌科细菌、肠球菌属环丙沙星500mgpo术前；SMZ-TMP亦可选用；经直肠前列腺活检：环丙沙星500mgpo术前12h和术后12h各1次；抗生素研究所胸腔手术适应证：肺叶切除肺切除病原菌：金葡菌，CoNS，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌；给药方案：头孢唑林术前1-2giv单剂(±1gq8h×48h)；头孢呋辛X48h；万古霉素1giv单剂；抗生素研究所其他下肢截除：目标：预防产气荚膜杆菌等梭状芽胞菌属感染；头孢美唑或头孢西丁1-2giv1h内；头孢唑啉1-2giv；乳房切除（根治性乳房切除、腋窝淋巴结清扫）：头孢唑林1giv术前单剂；腹股沟疝修补：头孢唑林1giv术前单剂；抗生素研究所提纲基本概念；预防用药目的与适应证；给药时间；药物选择；常见手术预防用药方案；常见错误行为与观点；抗生素研究所常见错误做法清洁手术预防用药率过高；用药开始时间多数正确；疗程过长（忘记停医嘱？）；品种错误：特殊使用类药物；无效药物；无循着医学证据的同类产品；偏爱价格昂贵品种；把错误做法写进指南、诊疗规范；抗生素研究所常见错误观点错误观点：我的病人重；我们的环境脏；我一直这样做的；不要以过度预防用药获得虚假的安全感抗生素研究所对策谁主张，谁举证；请其拿出:循证医学证据；国际权威指南；抗生素研究所内科预防应用内科预防应用原则；获认可的预防应用；抗生素研究所内科预防用药原则用于预防一、二种特殊细菌侵入体内引起感染时，可能获相当效果；如目的在于防止任何细菌的侵入，往往徒劳无功；用于一段时间预防感染，可能有效，如长期用药预防，常不能达到目的；患者原发疾病可以恢复（或纠正）者，预防用药可能有效；如