心力衰竭

多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血流灌注不足，同时出现肺循环和/或体循环淤血的表现。少数情况下由于左心室顺应性下降，充盈压异常增高所致舒张性心力衰竭。心力衰竭各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征心脏负荷过重心力衰竭-病因压力负荷（后负荷）过重容量负荷（前负荷）过重感染:最主要心律失常血容量增加劳力和情绪激动治疗不当原发病加重或并发其它病诱因基本病因原发性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎、心肌病心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病感染：发热增加心脏作功与负荷毒素抑制心肌呼吸道感染时肺循环阻力发热时心率快，作功充盈期心力衰竭-病因感染快速型心律失常:心率快时心肌耗氧量增加心率快时心室充盈期缩短常与电解质紊乱相联系快速型心律失常最常见诱因心力衰竭-病理生理心肌肥厚神经体液代偿代偿机制左心室心肥细胞肥大负荷过重肌纤维增多心力衰竭-病理生理心肌肥厚代偿机制心排血量收缩力心肌肥厚肾素－血管紧张素－醛固酮系统的激活（RAAS）心排血量肾血流量RAS激活心肌收缩增强醛固酮分泌周围血管收缩血流重新分配钠水潴留代偿心力衰竭-病理生理心排血量VP血管收缩自由水清除代偿心力衰竭-病理生理血管加压素早期无症状心衰患者即有升高过度代偿可增加前后负荷，心功能恶化接部位分左心衰竭右心衰竭全心衰竭按发生速度分急性心力衰竭慢性心力衰竭按发生心衰时心输出量高低分低输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭按障碍类型分收缩功能不全性心力衰竭舒张功能不全性心力衰竭心力衰竭-分类美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年分级Ⅰ级患者日常活动不受限Ⅱ级患者日常活动轻度受限Ⅲ级患者日常活动明显受限Ⅳ级不能从事任何体力活动心功能分级根据主观症状的分级与疾病严重程度有时并不相关，1994年美国心脏病学会（AHA）采用并行的两种分级方案，第一种即NYHA分级，第二种采用客观检查手段分A、B、C、D四级（由医生自己作出判断）。A级：无心血管疾病的客观依据B级：轻度心血管疾病C级：中度心血管病客观证据D级：严重心血管病客观证据美国心脏病学会（AHA）96年统计全美有490万心衰患者50-60岁该病患病率1%80岁以上患病率10%我国无系统统计，但据预测，未来10年中与冠心病、高血压有关的心力衰竭会增加。左心衰常见。右心衰少见，常继发于左心衰，而出现全心衰竭慢性心力衰竭充血性心力衰竭（CHF）慢性心力衰竭-临床表现左心衰肺淤血表现呼吸困难咳嗽、咳痰咯血肺部湿性啰音心排血量减低表现一般表现脏器组织灌注不足心脏体征呼吸困难由轻到重劳性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难心源性哮喘急性肺水肿慢性心力衰竭-临床表现左心衰咳嗽、咳痰与肺淤血、粘膜水肿,继发感染有关咯血痰中带血丝--肺淤血大咯血--侧支循环破裂慢性心力衰竭-临床表现左心衰心脏体征基础心脏病表现心界扩大舒张期奔马律P2亢进慢性心力衰竭-临床表现左心衰肺部湿性啰音双下肺多见也可弥漫至全肺如果为单侧多为右侧慢性心力衰竭-临床表现左心衰症状最常见症状为消化道症状其次为呼吸困难体征静脉淤血的表现（由上往下）颈静脉怒张肝颈静脉逆流征（+）肝大低重部位水肿心脏体征基础心脏病慢性心力衰竭-临床表现右心衰竭左心衰竭继发右心衰竭而出现全心衰竭，此时肺淤血减轻，左心衰症状反而有所减轻慢性心力衰竭-临床表现全心衰竭慢性心力衰竭-辅助检查超声心动图诊断基础心脏病及判断心室功能慢性心力衰竭病史+临床表现+辅助检查诊断DD左心衰竭应与支气管哮喘右心衰应与心包积液缩窄性心包炎肝硬化腹水肾病性水肿原则及目的缓解症状提高运动耐量，改善生活质量防止心肌损害进一步加重降低死亡率慢性心力衰竭-治疗病因治疗减轻心脏负荷增加心排血量改善远期预后药物的应用治疗方法慢性心力衰竭-治疗控制高血压药物、介入、手术治疗缺血性心脏病手术治疗瓣膜病或先心病强调早期干预，以免失去治疗时机治疗基本病因慢性心力衰竭-治疗预防或控制感染纠正心律失常防治电解质紊乱治疗潜在疾病消除诱因慢性心力衰竭-治疗休息利尿剂应用限制钠盐摄入血管扩张剂的应用减轻心脏负荷慢性心力衰竭-治疗排钾利尿剂剂：利尿剂都以排钠为基础起利尿作用，速尿作用于Henle袢升支，其它都作用于肾远曲小管。利尿剂种类保钾利尿剂：氢氯噻嗪（双氢克尿噻）呋噻米（速尿）螺内酯（氨体舒通）氨苯蝶啶阿米诺利根据病情选用利尿剂间断用药，提高疗效注意水电解质平衡注意监测体重用药原则慢性心力衰竭-治疗静脉扩张剂硝酸酯类降低前负荷动脉扩张剂ACEI降低后负荷CCBɑ1受体阻滞剂动静脉扩张剂硝普钠降低前后负荷血管扩张剂种类慢性心力衰竭-治疗增加心排血量洋地黄类药物非洋地黄类药物慢性心力衰竭-治疗缺血、缺氧水电解紊乱（尤其是低钾）与胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林合用时洋地黄中毒的影响因素慢性心力衰竭-治疗西地兰0.2mg-0.4mg稀释后静推24小时总量应少于0.8-1.2mg洋地黄给药方法慢性心力衰竭-治疗急性心力衰竭(急性左心衰竭)急性压力负荷过重急性左心衰竭常见病因心肌收缩力急性减退AMI心肌炎急性容量负荷过重瓣膜穿孔乳头肌断裂输液过多急性型高血压严重瓣膜狭窄持续缓慢性（＜35次/min）快速性（＞100次/min）心律失常心排血量↓LVEDP↑肺V回流↓肺V压↑肺毛细血管压↑肺间质、肺泡水泡急性左心衰竭病理生理急性肺水肿表现突发呼吸因难呼吸频率30-40次/分强迫坐位咳嗽、咳粉红色、泡沫痰肺部湿性罗间音及哮鸣音奔马律、交替脉、休克急性左心衰竭临床表现一般治疗体位：坐位或半卧位，双下肢下垂必要时四肢轮流扎止血带纠正缺氧：高流量导管或面罩给药50%酒精降低气体表面张力急性左心衰竭治疗急性左心衰竭吗啡5-10mg缓慢静注肺心病、支气管哮喘禁用老年患者慎用速尿快速利尿血管扩张剂硝普钠硝酸甘油低血压时可与多巴胺合用强心甙西地兰（AMI24小时内慎用，二狭窦性心律时不用）平喘剂氨茶碱（尤其不易与支气管哮喘鉴别时）激素有时可选用药物治疗病情稳定后行病因治疗