2019胰腺炎指南解读

急性胰腺炎诊治指南（2019）解读南方医科大学顺德医院附属陈村医院黄文恒、急性胰腺炎的病因（3-4条目）二、急性胰腺炎的诊断（5-11条目）三四、急性胰腺炎的治疗（12-30条目）主要内容一、急性胰腺炎的分类（1-2条目）定义：AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性，20％～30％的患者临床经过凶险，总体病死率为5％～10％。诊断标准:①急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛,可向背部放射;②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍;③增强CT或MRI呈AP典型影像学改变(胰腺水肿或胰周渗出积液)。临床上符合上述3项标准中的2项,即可诊断为AP。一、急性胰腺炎的分类推荐意见1：急性胰腺炎临床上分为三类：轻症AP、中度重症AP、重症AP。（证据质量：高；推荐等级：强）MAP:具备AP的临床表现和生物化学改变,不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症,通常在1~2周内恢复,不需反复的胰腺影像学检查,病死率极低。MSAP:具备AP的临床表现和生物化学改变,伴有一过性的器官功能衰竭(48h内可以恢复),或伴有局部或全身并发症。对于有重症倾向的AP患者,要定期监测各项生命体征并持续评估。SAP:具备AP的临床表现和生物化学改变,必须伴有持续(48h)的器官功能衰竭,如后期合并感染则病死率极高。推荐意见2：伴有感染的危重急性胰腺炎是一种新分类，值得临床关注。（证据质量：中；推荐等级：中）危重急性胰腺炎(criticalacutepancreatitis,CAP)是由SAP的定义衍生而来,伴有持续的器官功能衰竭和胰腺或全身感染,病死率极高。二、急性胰腺炎的病因推荐意见3：胆源性AP是我国AP的主要病因，高三酰甘油血症引起的AP增多明显，需要引起重视。（证据质量：中；推荐等级：强）推荐意见4：ERCP是AP最常见的医源性病因，对高危人群需采取积极措施预防。（证据质量：高；推荐等级：强）其他病因包括奥狄括约肌功能障碍(sphincterofOddidysfunction,SOD)、胰腺肿瘤、药物和毒物、胰腺外伤、高钙血症、血管炎性、遗传性、病毒或细菌感染、自身免疫性、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。经临床与影像、生物化学等检查,不能确定病因者称为特发性胰腺炎(idiopathicpancreatitis)。三、急性胰腺炎的诊断（一）、AP临床表现：（二）、AP的并发症1、局部并发症2、全身并发症（三）、AP的辅助检查1、血清酶学2、血清标志物3、影像学诊断（四）AP的完整诊断（一）、临床表现：腹痛是AP的主要症状,多为急性发作,呈持续性,少数无腹痛。典型的腹痛位于上腹或左上腹,可放射至背部、胸部和左侧腹部。多为钝痛或锐痛。但腹痛的程度和部位与病情严重度缺乏相关性。其他伴随症状包括恶心和(或)呕吐、黄疸、腹胀及发热等AP的并发症推荐意见5：AP的局部并发症包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和感染性胰腺坏死。（证据质量：中；推荐等级：强）AP的并发症推荐意见6：AP的全身并发症包括全身炎症反应综合征、器官功能衰竭、脓毒症、腹腔内高压或腹腔间隔室综合征和胰性脑病。（证据质量：中；推荐等级：强）(1)全身炎症反应综合征(SIRS):SIRS是AP最常见的全身并发症,多发生于MSAP和SAP。AP时符合以下临床表现中的2项及以上,可以诊断为SIRS:①心率90次/min;②体温36℃或38℃;③WBC4×109/L或12×109/L;④呼吸频率20次/min或PCO232mmHg(1mmHg=0.133kPa)。SIRS持续存在将会增加AP发生器官功能衰竭的风险。(2)器官功能衰竭(organfailure,OF):AP相关器官衰竭主要为呼吸、循环和肾脏衰竭,是AP最严重的全身并发症,也是SAP致死的主要原因。(3)脓毒症:SAP患者若合并脓毒症(sepsis),病死率升高(50%~80%)。脓毒症主要以革兰阴性杆菌感染为主,也可有真菌感染。（4）在SAP中,严重的肠道屏障功能障碍和高内毒素水平可引起IAH和ACS,促炎反应引起了积液、腹水及后腹膜水肿,也可因过度的补液治疗导致IAH。ACS会导致腹腔和腹腔外重要的脏器发生功能障碍,病死率明显升高。推荐意见7：腹腔内高压（IAH）和腹腔间隔综合征（ACS）是AP的严重全身并发症，容易导致器官功能衰竭，需密切监测。（证据质量：高；推荐等级：强）(5)胰性脑病(pancreaticencephalopathy,PE):PE是AP的严重全身并发症之一,可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等,多发生于AP早期,但具体机制不明。AP的辅助检查血清淀粉酶和(或)脂肪酶升高3倍以上时要考虑AP。血清淀粉酶一般在AP发作后6~12h内升高,3~5d恢复正常;血清脂肪酶一般在AP发作后4~8h内升高,24h达峰值,8~14d恢复正常。二者的活性高低与病情严重程度不呈相关性。推荐意见8：血清淀粉酶和(或)脂肪酶升高3倍以上时要考虑AP，二者的活性高低与病情严重程度不呈相关性。（证据质量：高；推荐等级：强）AP的辅助检查血清C反应蛋白(CRP)是反映SIRS或感染的重要指标,发病72h后的血清CRP≥150mg/L提示AP病情较重。持续升高的尿素氮(BUN)7.5mmol/L、升高的红细胞压积(Hct)44%、肌酐进行性上升也是病情重症化的指标。血钙降低通常提示胰腺坏死严重。降钙素原(PCT)水平的升高也是作为有无继发局部或全身感染的参考指标。推荐意见9：能反映AP严重程度的血清标志物包括血清C反应蛋白（CRP）、尿素氮、肌酐、血钙和降钙素原等，对MSAP和SAP需加以监测。（证据质量：中；推荐等级：强）影像学诊断推荐意见10：胰腺CT检查有助于明确AP诊断并判断胰腺坏死和渗出的范围，MRCP有助于判断胆源性AP病因，EUS有助于胆道微结石诊断。（证据质量：中；推荐等级：强）采用增强CT检查局部并发症，如果有胰腺及胰周液体积聚应描述位置（胰腺、胰周、其他），内容物性质（液体、固体、气体）和囊壁厚度（薄、厚）；如果胰腺实质灌注受损应描述形状和范围。CT检查的时机：发病后第1周内保守治疗无效时应行增强CT；第2~4周增强CT可评估局部并发症进展；第4周增强CT可帮助制定干预方案。对于增强CT检查有禁忌的患者（如造影剂过敏、孕妇等）可选用MRI，MRI能更好地显示胰腺组织内容物（液体和固体）和评估胰管完整性。发病4周后，MRI评估局部并发症优于CT。B超检查也有一定诊断价值，但易受胃肠气体干扰。AP的完整诊断推荐意见11：AP的完整诊断应包括AP分类、病因和全身或局部并发症。（证据质量：中；推荐等级：强）急性胰腺炎的治疗(一)器官功能维护(二)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用(三)营养支持(四)抗菌药物应用(五)益生菌应用(六)胆源性胰腺炎的内镜治疗(七)局部并发症的处理(八）全身并发症处理(九)中医药应用(十)外科手术治疗(十一)止痛措施(一)器官功能的维护早期液体复苏目的是改善有效循环血容量和器官灌注不足,建议采用“目标导向治疗”策略。具体补液措施可分为快速扩容和调整体内液体分布2个阶段,必要时使用血管活性药物(如去甲肾上腺素或多巴胺)维持血压。补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。输液种类包括胶体物质(天然胶体如新鲜血浆、人血白蛋白)、0.9%NaCl溶液(生理盐水)和平衡液(乳酸林格液)。扩容时应注意晶体与胶体的比例(推荐初始比例为晶体∶胶体=2∶1),并控制输液速度(在快速扩容阶段可达5~10ml/kg/h)。早期液体复苏时推荐采用“目标导向治疗”策略，注意输注液体的晶体与胶体比例，并控制输液速度。（证据质量：中；推荐等级：中）推荐意见12(一)器官功能的维护液体复苏在保障初期快速扩容的同时也应避免过度的液体复苏,否则可能加重组织水肿并影响脏器功能。复苏成功的指标包括:尿量0.5~1ml·/kg/h、平均动脉压(MAP)65mmHg、心率120次/min、BUN7.14mmol/L(如果BUN7.14mmol/L,在24h内下降至少1.79mmol/L)、Hct在35%~44%之间。入院后的24~48h,应每隔4~6h评估液体需求。在达到复苏指标后应控制液体输注速度和输液量,并可小剂量应用利尿剂避免组织水肿。早期液体复苏时需设立复苏终点，每隔4～6h评估液体需求，避免补液过度。（证据质量：中；推荐等级：强）推荐意见13乳酸林格液、生理盐水作为晶体液均可用于液体复苏，不推荐应用羟乙基淀粉（HES）作为胶体液应用于液体复苏。（证据质量：弱；推荐等级：强）推荐意见14(一)器官功能的维护2、呼吸机辅助通气SAP发生急性肺损伤时应给予鼻导管或面罩吸氧,维持氧饱和度在95%以上,要动态监测患者血气分析结果。当进展至ARDS时,及时采用机械通气呼吸机支持治疗。3.持续性肾脏替代治疗持续性肾脏替代治疗（CRRT）可用于伴有肾功能衰竭的重症急性胰腺炎（SAP）治疗，需严格控制其用于全身炎症反应综合征（SIRS）的适应证，同时需注意血源性感染的风险。（证据质量：弱；推荐等级：弱）推荐意见15(一)器官功能的维护4、腹腔间隔室综合征的处理ACS的死亡率极高。对于存在过度补液情况、合并肾功能衰竭以及CT可见腹腔大量渗出积液的AP患者,建议持续监测IAP。当IAP持续或反复≥12mmHg时,推荐采取非手术治疗,包括胃肠减压、腹内减压(引流腹腔积液)、改善腹壁的顺应性、适量的补液以及控制循环容量、改善肠道功能,目标是将IAP维持在15mmHg。在经积极的非手术干预治疗后,IAP仍20mmHg的患者,如同时存在其他器官功能障碍和衰竭风险,应采取更积极的外科干预治疗,直至剖腹手术减压。合并IAH或ACS的SAP患者需密切监测腹腔内压力，同时采取积极的非手术干预措施，必要时外科干预。（证据质量：高；推荐等级：强）推荐意见16(一)器官功能的维护5.其他器官功能的支持出现肝功能异常时可予以保肝药物,弥散性血管内凝血(DIC)时可使用肝素,上消化道出血可应用质子泵抑制剂(PPI)。对于SAP患者还应特别注意维护肠道功能,因肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用,需要密切观察腹部体征及排便情况,监测肠鸣音的变化,及早给予促肠道动力药物,包括生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等,可应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时应用中药,如芒硝等外敷有利于肠道功能的改善。(二)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用,也可对抗SIRS,对于预防ERCP术后胰腺炎也有积极作用。PPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌,还可以预防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯)能够广泛抑制与AP进展有关的胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性,还可稳定溶酶体膜,改善胰腺微循环,减少AP并发症,主张早期足量应用。(三)营养支持既往认为AP需要禁食,避免刺激胰液分泌,使肠道休息。MAP患者在可耐受的情况下可尽早开放饮食。饮食类型采用流质,低脂或正常脂含量,软食或普食,但要依病情确定。由于疼痛、呕吐、肠梗阻等原因,限制了部分AP患者早期进食。轻症急性胰腺炎（MAP）患者在可耐受的情况下可尽早开放饮食。（证据质量：中；推荐等级：强）推荐意见17(三)营养支持肠内营养的时机视病情的严重程度和胃肠道功能的恢复情况来定,只要患者胃肠动力能够耐受,建议尽早实行肠内营养(入院后24~72h)。对于高脂血症患者应减少脂肪类物质的补充。进行肠内营养时应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征是否加重,并定期复查血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖等水平,以评价机体代谢状况,调整肠内营养的剂量与剂型。可先采用短肽类制剂,再逐渐过渡到整蛋白类制剂。早期采用肠内营养有助于保护肠黏膜屏障以及减少菌群易位,从而降低发生感染性胰周坏死以及其他严重并发