动脉血气采集技巧和临床意义教程

动脉血气采集技巧和一般临床意义曲靖市中医医院肺病科余超什么是动脉血气分析动脉血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。其标本可以来自血液、尿液、脑脊液及各种混合气体等，但临床应用最多的还是血液。血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等，其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。临床应用价值过去因为医疗条件落后，判断缺氧只能靠临床症状估计，而酸碱失衡也仅仅根据症状和CO2CP(二氧化碳结合力)来判断。由于临床症状和CO2CP受多种因素影响，可靠性较差。动脉血气分析是判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度的可靠指标。目前，动脉血气分析在临床各科低氧血症和酸碱失衡的诊断、救治中，已经成为了必不可少的检验项目。低氧血症是常见并随时可危及病人生命的并发症，许多疾病均可引起，如呼吸系统疾病、心脏疾病、严重创伤、休克、多脏器功能不全综合征(MODS)、中毒等各种危重病，以及手术麻醉等。单凭临床症状和体征，无法对低氧血症及其程度作出准确的判断和估价。动脉血气分析是唯一可靠的诊断低氧血症和判断其程度的指标。即使有呼吸机可以纠正缺氧和低氧血症，如果没有动脉血气分析监测的帮助，就无法合理应用呼吸机的许多指征。在危重病救治过程中，酸碱失衡是继低氧血症之后最常见的临床并发症，及时诊断和纠正酸碱失衡对危重病的救治有着相当重要的意义。动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量人体酸碱平衡状况的指标。动脉血气分析的目的可监测机体有无酸碱平衡失调、缺氧和二氧化碳潴留判断急、慢性呼吸衰竭的程度为诊断和治疗呼吸衰竭提供可靠依据指导氧疗和机械通气4123采集动脉标本的常见问题患者循环差，动脉搏动不明显，动脉管壁脆弱，动静脉伴行，容易刺中静脉，一次性穿刺成功率不高病人感觉疼痛，配合不充分穿刺部位局部血肿，反复穿刺一个部位形成瘢痕组织，使动脉管壁变窄正确选择采集部位桡动脉：表浅，易于触及，容易压迫止血肱动脉：同桡动脉股动脉：年幼和循环衰竭病人常常首选，易于穿刺，但不易于止血，容易形成血肿足背动脉：4-12%的人先天无法摸到足背动脉，不作为首选小儿头皮动脉：局部血肿，瘢痕少见，抽血时间短，易于按压绕动脉的定位和采集方法由于桡动脉非常表浅，易于触及，又有良好的尺动脉为侧枝循环，操作方便，我就重点讲一下桡动脉的穿刺技术。绕动脉的定位和采集方法由于桡动脉越靠近远端其走行越为表浅，但其分支也越多，如果穿刺点的选择过于靠近远端，误入分支血管的可能性就会增加，如果穿刺点过于靠近近心端，也会增加穿刺的难度，而且一旦在选定部位穿刺失败，常需要在向近心端前移重新选择穿刺点。通常穿刺点一般选择在桡骨茎突近端1cm处，因为该部位桡动脉的走行较直且相对表浅，穿刺容易成功，而且桡动脉在该部位的分支相对较少，穿刺误入分支血管的几率较少。理想的穿刺点应选择在桡动脉走行较直且搏动明显的部位。绕动脉的定位和采集方法操作时：站于或蹲于穿刺侧，协助将患者的穿刺侧手臂平伸外展手掌向上，手腕置于床沿处。将小枕放置在手腕下，抬高手腕，将患者腕关节及手掌尽量背曲呈反弓状，充分暴露桡动脉，取1ml注射器抽取肝素0．5ml，来回抽动活塞使肝素完全沾湿针筒内壁后，针头向上，将多余肝素排出，同时排尽针筒、针梗内的气体。常规消毒皮肤2遍，直径＞5cm。消毒操作者的手指，进针的方法有两种：第一种用左手食指和中指绷紧皮肤，左手食指中指平放于桡动脉的上方感觉到桡动脉的搏动时准确找到最明显搏动处，两指缓慢移动到其两侧相距约1cm处并固定桡动脉，用左手中指稍用力往下按并往桡侧方向推固定桡动脉，右手持动脉血气针针尖斜面向上刺入。绕动脉的定位和采集方法第二种方法为用左手食指摸到桡动脉的搏动最明显处，右手持动脉血气针针尖斜面向上刺入，当观察注射器针柄的乳头处有鲜红色血液波动时表示穿刺成功。抽取所需量(血气分析采血量一般为0.5～1．5ml)。取血毕迅速拔出针头，同时用无菌纱布或棉签加压止血5～10min，确认无出血后方可放松。针头拔出后迅速刺入无菌软木塞或橡胶塞以隔绝空气，并轻轻搓动注射器使血液与肝素混匀。撤去小棉枕，标本立即送检，运往途中注意保温。一般从采集标本到完成测定，期间不超过30min，若有特殊情况应将样本放置于0-4℃冰箱中保存不超过一小时。桡动脉的固定方法和采集时的注意事项1、首先准备用物充分，与患者做好沟通。2、患者的穿刺侧手臂摆放位置：手臂平伸外展手掌向上，手腕置于床沿处。在手腕下放一个小枕，如果没有小枕，可以用病人的衣物和被褥代替，抬高手腕，将患者腕关节及手掌尽量背曲呈反弓状，这样是为了使穿刺部位皮肤能绷紧，易于固定桡动脉并充分暴露桡动脉。3、用手指指尖去感受欲穿刺的桡动脉搏动并有条索感，操作者要尽可能感受搏动的面积和动脉深浅度，缩小穿刺范围，这样容易找到最佳穿刺点。桡动脉的固定方法和采集时的注意事项4、有时候患者循环差，虽然针头在动脉血管内但是不会回血，这时细心观察可以看到针柄处有一个小气泡溢出，用右手固定针筒，左手回抽即可抽出动脉血。5、有时候进针动作太快，进针太深，刺穿了动脉血管，当你确定针头位置在动脉搏动处时，可采取沿着血管方向边退针头边抽回血的方法，待到见到回血后针头不动继续采血即可。桡动脉的固定方法和采集时的注意事项6、进针的角度要根据患者血管深浅和胖瘦决定，我认为没有绝对的进针角度要求（5度—90度）都可以，血管表浅的进针角度小，如果碰到血管管腔细弱的，进针角度太大，可能使针尖一半在血管内，一半在血管外，这样容易使动脉管腔破裂，动脉血流出血管,形成血肿，而且采好的标本不合格；有时候碰到暴漏于体表的桡动脉，甚至可以采取跟血管差不多平行的角度进针；患者手胖一些的进针角度应该适度大一些，因为他的血管可能比较深，角度太小，采血针头进入皮下组织过程长，病人感觉疼痛时间长，不耐受。肱动脉的穿刺和采集方法肱动脉的解剖位置：肱动脉是臂部的动脉主干，在臂上部肘窝处。体表投影：上肢外展90℃,掌心向上时从锁骨中点至肘前横纹中点远侧2cm处的连线既是肱动脉的体表投影肱动脉的穿刺和采集方法肱动脉穿刺操作要点：1.病人平卧或半卧位，上肢伸直略外展，手心朝上，肘关节下可垫一软枕，使病人舒适伸直，穿刺点在肱二头肌内侧沟肱动脉搏动最明显处斜刺进针。2.十字交叉法以肘横纹为横轴，肱动脉搏动为纵轴交叉点0.5cm为穿刺点在搏动明显处垂直进针。股动脉的穿刺和采集方法股动脉的体表投影：在大腿稍屈和外展外旋位置时，由腹股沟中点到内收肌结节绘一直线，该线的上2／3是股动脉的表面投影线。股动脉穿刺操作要点•优点：股动脉管腔粗大，搏动感强，易于采取•缺点：解剖位置深、不宜扪及，周围有股静脉和股神经，操作不慎可伤及，不宜有效压迫止血，侧支循环欠佳，清醒患者不愿脱衣配合护士采血股动脉的穿刺和采集方法患者取平卧位，穿刺侧大腿略外展，用力按压，固定好空针，保持90度角，穿刺针垂直刺入动脉，皮肤进针部位应在动脉搏动感最强处，缓慢进针直到看见鲜血进入针管。如未见回血，退出穿刺处到皮下，不用完全拔出，根据动脉搏动重新调整穿刺位置进针直到看到鲜血，利用动脉压将血自动充盈注射器，必要时也可轻拉针栓，但切勿用力过猛，以免空气进入影响检测结果。股动脉位于腹股沟韧带下一横指动脉搏动最明显处，据股动脉内侧0.5cm处是股静脉。股动脉穿刺因动静脉位置离得近，外侧有股神经，斜刺宜深入静脉或神经，小儿在膀胱充盈时斜刺入过深，易损伤膀胱造成感染出血，所以找准搏动点，垂直进针很重要。送检方式同桡动脉。足背动脉的穿刺和采集方法足背动脉解剖位置；在踝关节前方行于躅长伸肌腱和趾长伸肌腱之间，位置表浅，易于体表摸到其搏动，主干继续沿躅短伸肌内缘和深面前行。足背动脉穿刺操作要点定位：足背动脉搏动最明显处在足背内、外踝连线的中点，逆动脉血流穿刺，穿刺角度与皮肤表面呈15-20度，用已经消毒的手指触足背动脉的准确位置，使动脉恰在手指的下方，在食指下动脉搏动明显处进针。足背动脉的穿刺和采集图片小儿动脉的穿刺和采集方法小儿头皮动脉：用肝素化的5号半头皮针连接一次性2ml或者5ml注射器，待动脉血流至注射器乳头时，立刻用小止血钳分别夹住头皮针塑料软管两端（动脉血0.5ml，相当于头皮针胶管内血液量）然后拔出针头送检。婴幼儿也可采取桡动脉和股动脉穿刺，两种方法比较头皮动脉穿刺术发生皮下血肿的几率更小.常用的采集动脉血的注射器一般注射器：可选用1ml、5ml注射器，桡动脉首选1ml注射器，因其针头小，病人疼痛感少，取血0.5ml即可，不浪费血；股动脉易选用5ml注射器，其针头长，易于刺入股动脉，血液进入针管速度快，不宜进入气泡。抗凝剂：一般用肝素原液0.5ml润滑注射器管壁，然后弃去。常用的采集动脉血的注射器动脉采血针：动脉采血器是一种无菌、一次性使用的医疗器械，主要用于采集、初级保存动脉血样以进行体外诊断试验。动脉血气针与原有老式肝素湿润化塑料注射器相比的优点针尖锋利，易于穿刺可自动回血，不用回抽，减少右手移动防止动脉移位封管隔绝空气好，不用橡胶塞具有自动排气功能减少穿刺和运送中的针刺伤针筒内固定化肝素纳抗凝剂，抗凝均匀充分。针筒后端孔石设计，双重隔绝空气动脉血气针采血预抽1-3ml空气，成人最好1.6ml排除空气定位、固定、穿刺抽血拔针后按压5分钟以上，查看无渗血在停止按压单手刺入胶塞搓动针筒5秒或上下摇匀5次可取下针头套上隔离帽20分钟内送检一般采血针采血图片动脉血气针采血图片影响血气分析检测结果的因素及对策。1、患者情绪：患者呼吸急促或瞬间屏气均会影响检测结果。应避免因消极的语句引起患者呼吸和心率的变化，耐心细致地解释工作可缓解患者的紧张情绪，提高穿刺成功率。在采血时应尽量减少患者痛苦，使之处在情绪稳定状态下进行，如果不是卧床患者还应在采样前让患者卧床休息3-5min。2、温度：不同温度将会影响血气标本的监测结果。因此在采集标本时应测量体温并注明。影响血气分析检测结果的因素及对策。3、吸氧浓度：在采集标本时应根据病人当时的用氧情况计算氧浓度并注明。计算公式为：吸入氧浓度（%）=21+吸入氧流(L/min)×4允许情况下应尽量做到：1）停止吸氧30min后再采集标本。2）改变吸氧浓度时，要经过15min再采血。3）机械通气病人采血前30min呼吸机设置保持不变，保证患者处于相对稳定的呼吸状态。影响血气分析检测结果的因素及对策。4、药物：部分药物会影响标本的检测结果。1）含脂肪乳制剂，尽量在输注乳剂前取血，或输完12h后采血。2）碱性药物、大剂量青霉素钠盐、氨苄青霉素和补充电解质的药物。输入后短期内引起酸碱平衡变化。采血应在用药前30min进行。3）使用呼吸兴奋剂，应在用药后30min再采血。动脉血气结果分析的一般临床意义反映机体酸碱状态的常用指标1、酸碱度（pH）2、PaO23、PaCO24、碳酸氢根（HCO3-）5、剩余碱（BE）6、缓冲碱（BB）酸碱度（pH）反映H+浓度的指标，以H+浓度的负对数表示。正常值：7.35~7.45。pH7.35酸中毒（失代偿）；pH7.45碱中毒（失代偿）PaO2动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压，是确定SaO2的重要因素。正常值：80~100mmHg。随年龄增大而降低。PaO2=(100－0.33×年龄)mmHg。PaCO2PaCO2是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，代表溶解于血浆中的CO2量，反映肺泡通气效果。正常值：35~45mmHg。PaCO235mmHg，原发性呼碱或继发性代偿性代酸；PaCO245mmhg，原发性呼酸或继发性代偿性代碱。碳酸氢根（HCO3-）HCO3-是反映代谢方面情况的指标。实际碳酸氢根（AB）：直接从血浆测得数据，受代谢和呼吸双重影响（当PaCO2升高时，HCO3-升高）。正常值：21~27mmol/L。标准碳酸氢根（SB）：在隔绝空气、38度、PaCO2为40mmHg、SaO2（动脉血中Hb实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比）为100%时测得的HCO3-含量。不受呼吸因素的影响，基本反映体内HCO3-储量