长沙市职工生育保险异地生育情况登记表

长沙市职工生育保险异地生育情况登记表姓名年龄联系电话身份证号码生育证号码单位编号单位名称异地工作（居住）地址异地生育原因年月日所属单位签章异地生育医院名称医保科（结算科）电话：联系人：年月日盖章当地医疗保险经办机构审批意见所选定的医院为我市（县）（1/2/3）级生育保险定点医院。联系电话：＿＿＿＿＿＿。年月日经办机构盖章