膝关节韧带损伤的影像学诊断

膝关节韧带损伤的影像学诊断MR在膝关节病变诊断中的优势•软组织分辨率高：对半月板与韧带显示更清晰•多方位成像：显示半月板与韧带更直观•利用H1成像：发现病灶更敏感•多参数成像：信息量丰富，诊断更明确肌肉半月板韧带肌腱液体骨皮质骨松质与脂肪关节软骨T2稍低低高无信号稍高高T1中等低低无信号高等1：脂肪抑制序列：骨松质与脂肪呈低信号2：梯度回波序列：关节面软骨呈显著高信号各解剖结构的正常MR信号正常膝关节T1WISAG股四头肌肌腱（低信号）纤维软骨（低信号）外侧半月板前角骨皮质（低信号）骨髓脂肪（高信号)透明软骨(中等信号）关节软骨肌肉（偏低信号）肌肉间隙脂肪组织（高信号）骨皮质低信号骨皮质低信号骨皮质低信号骨松质高信号前交叉韧带低信号肌肉等信号关节液高信号1：脂肪抑制序列：骨松质与脂肪呈低信号2：梯度回波序列：关节面软骨呈显著高信号膝关节MR检查方法•检查体位----仰卧、屈曲、外旋----自然舒适•扫描定位----与股骨内外侧髁后缘连线垂直平行扫描定位图前交叉扫描定位前交叉韧带扫描定位膝关节MR检查方法•检查体位----仰卧、屈曲、外旋----自然舒适•扫描定位----与股骨内外侧髁后缘连线垂直平行•扫描参数----不同设备有所不同，层厚要求3mm•成像序列----T2、T1为标准，PDWI，FS、SE、GR、脂肪抑制常用•扫描方向----矢状及冠状为主，横断为辅膝关节正常MR解剖•骨髓信号基本同脂肪组织•骨皮质在各种序列上均呈显著低信号•正常肌腱、半月板和韧带通常呈低信号•关节软骨在各种序列中的信号各不相同T2-高信号，T1低信号，PD-稍高信号•正常滑膜因菲薄的缘故常不显示•正常膝关节的关节液很少•魔角效应—韧带与静磁场呈55°左右时，韧带的T2信号升高----解决办法：延迟TE。正常膝关节矢状位MRI（1）正常膝关节矢状位MRI（2）正常膝关节矢状位MRI（3）正常膝关节矢状位MRI（4）正常膝关节矢状位MRI（5）正常膝关节矢状位MRI（6）正常膝关节矢状位MRI（7）正常膝关节矢状位MRI（8）正常膝关节矢状位MRI（9）正常膝关节矢状位MRI（10）正常膝关节矢状位MRI（11）正常膝关节矢状位MRI（12）正常膝关节矢状位MRI（13）正常膝关节冠状位MRI（1）正常膝关节冠状位MRI（2）正常膝关节冠状位MRI（3）正常膝关节冠状位MRI（4）正常膝关节冠状位MRI（5）正常膝关节冠状位MRI（6）正常膝关节冠状位MRI（7）正常膝关节冠状位MRI（8）正常膝关节冠状位MRI（9）正常膝关节冠状位MRI（10）正常膝关节冠状位MRI（11）正常膝关节冠状位MRI（12）正常膝关节冠状位MRI（13）正常膝关节冠状位MRI（14）正常膝关节冠状位MRI（15）正常膝关节冠状位MRI（16）正常膝关节冠状位MRI（17）正常膝关节横断位MRI（1）正常膝关节横断位MRI（2）正常膝关节横断位MRI（3）正常膝关节横断位MRI（4）正常膝关节横断位MRI（5）正常膝关节横断位MRI（6）正常膝关节横断位MRI（7）正常膝关节横断位MRI（8）正常膝关节横断位MRI（9）•前交叉韧带•后交叉韧带•内侧副韧带•外侧支持组织•髌韧带•股四头肌腱sagPDT2wfatsat正常ACL的MRI表现正常PCL的表现正常ACL,PCL,MCL,LCLPCLACLMCLLCL膝横韧带易误诊的正常韧带结构膝关节韧带的正常影像解剖•板股韧带----外侧半月板后角发出一条纤维带参与PCL,在接近PCL时再分为两束分别居PCL的前、后方，向上伴随PCL止于股骨内髁，前侧者称Humphry韧带,后侧者称Wrisberg韧带LM易误诊的正常韧带结构Wrisberg韧带（36.5％）Humphrey韧带（4.2％）膝关节韧带的正常影像解剖韧带肌腱•形态：连续性完整，•信号：除ACL外均为低信号•前交叉韧带----自胫骨髁间前区斜向外后上方，止于股骨外侧髁的内侧面后部。正常ACLMR表现•矢状位ACL规整，笔直，接近胫骨端呈扇形分布。•呈低-中等信号，高于PCL，远段信号相对增高，与纤维束分散走行或老年变性等有关。•ACL前方与PCL后方常有滑液包绕。•5-19%正常ACL矢状位显示不佳。正常前、后交叉韧带前交叉韧带后交叉韧带呈弓形向上正常ACL接近胫骨端呈扇形分布急性损伤的MRI表现•多数ACL撕裂发生在中部(70%)；20%发生在近端；少数（10%）发生在胫骨附着处。•直接征象-连续性中断、韧带增粗、信号增高、假肿瘤征•间接征象-胫骨前移、PCL弓形弯曲、轴移性骨挫伤、Segond骨折、前交叉韧带和胫骨平台的夹角小于45度。急性撕裂----韧带近端部分中断并被高信号代替正常撕裂---信号增高前交叉韧带损伤—水肿急性撕裂，假肿瘤征----髁间韧带区被水肿出血代替前交叉韧带撕裂前交叉韧带撕裂前交叉韧带呈高信号前交叉韧带完全撕裂MRI表现--弥漫性高信号扭曲，中部成角ACL断裂的二级表现•胫骨前移≥7mm•PCL弓形弯曲、髌韧带松弛呈波浪状改变•轴移性骨挫伤：由于ACL损伤支点移动机制可导致特征性的胫骨平台后侧部及股骨髁软骨下挫伤--胫骨前移--股骨外旋•Segond骨折----胫骨外侧边缘纵向的细微、撕脱性骨折•前交叉韧带和胫骨平台的夹角小于45度。•股骨髁软骨深骨折•胫骨前移≥7mmACL撕裂－间接征象--PCL弓形弯曲正常对照前交叉韧带撕裂-间接征象波浪状髌韧带前交叉韧带撕裂－间接征象股骨外侧髁与胫骨平台后方对吻式骨挫伤Segond骨折Segond骨折:75-100%合并ACL损伤慢性损伤的MRI表现•除骨挫伤与水肿外，其表现与急性相似。慢性ACL撕裂•最常见征像-ACL节段性碎裂，完全不显示，被髁间脂肪信号所替代。•另一常见征像：ACL与PCL粘连一起。常合并有胫骨前移。•不伴有胫骨前移的慢性撕裂MR诊断较为困难，其原因为低信号的成熟瘢痕组织很难与正常韧带相鉴别。•大多数情况下，韧带纤细,扭曲或成角可能是慢性撕裂的唯一征像。箭头:PCLACL被脂肪填充--髁间空虚症慢性撕裂慢性撕裂类似正常但近端较细后交叉韧带(PCL)•自胫骨髁间后区斜向前内上方，止于股骨内侧髁外侧面。•较前交叉韧带粗大，而且更接近矢状位•无论膝关节是伸直还是屈曲状态均受到张力外展位及轻度屈曲位----其后缘轻度凸出后交叉韧带撕裂•约占所有膝关节韧带损伤的5%至20%。•直接向后作用于膝关节的损伤时最常发生•易伴发多韧带损伤，继发膝关节不稳定•MRI显示韧带信号和形态改变最敏感PCL撕裂-韧带连续性部分或完全中断•完全撕裂：韧带连续性中断，断端毛糙呈拖把状•部分撕裂：局部信号增高、韧带边缘毛糙、松弛•PCL胫骨附着处撕脱性骨折•股骨髁和胫骨平台的骨挫伤PCL完全撕裂1.连续性中断，残端挛缩、扭曲。2.韧带缺如，多见于慢性损伤后。后交叉韧带完全撕裂后交叉韧带撕裂后交叉韧带损伤PCL撕裂后交叉韧带完全撕裂后交叉韧带撕裂后交叉韧带撕裂韧带增粗，信号增高，边缘毛糙PCL撕裂后交叉韧带部分撕裂后交叉韧带胫骨附着点的撕脱较常见，表现为胫骨平台后部线形的T1加权低信号，T2及STIR高信号的骨折线，撕脱的碎片和后交叉韧带相连而韧带的连续性未见中断•内侧胫骨平台的撕脱骨折----后交叉韧带撕裂及内侧半月板边缘撕裂的间接征象。内侧副韧带（MCL）MCL第1层：最表层由腓肠肌等筋膜构成第2层：MCL浅层=胫侧副韧带内侧支持带第3层：MCL深层=内侧关节囊韧带牢固地附着于内侧半月板内侧副韧带断裂•发生频率最高，股骨侧多于胫骨侧•单独发生多由小腿反翻引起•分3级（1级水肿，2-3级纤维中断、血肿）•常并发出现大范围水肿•O’Donoghue三联征：MCL及ACL断裂+内侧半月板损伤MCL撕裂的MR表现•急性撕裂：–I度撕裂（微创性撕裂）：在正常厚度未受损的韧带周围围绕水肿信号（中等信号T1，高信号T2），韧带仍与一侧骨皮质紧密相连–II度撕裂：韧带增厚，部分中断。周围围绕水肿及出血增多（中等信号T1，高信号T2）–III度撕裂：韧带完全中断，伴有大量的水肿及出血–II，III度之间的鉴别较为困难。同时出现ACL撕裂常提示MCLIII度撕裂I度撕裂II度撕裂----轻微增厚并与皮质分离III度撕裂短缩,积液III度撕裂延长打折,积液内侧副韧带损伤内侧副韧带损伤T1WT2W内侧副韧带部分撕裂T1WT2W完全撕裂外侧副韧带（LCL）第1层：最表层筋膜形成（前方的髂胫束、后方的股二头肌腱）第2层：外侧髌支持韧带—外侧副韧带（腓侧副韧带LCL）外侧支持组织第3层：最深层（腓肠豆韧带、弓状韧带）腘肌腱LCL撕裂的MR表现•急性：–LCL撕裂很难进行影像分度。–由于LCL位于囊外，周围无渗出或积液环绕–急性撕裂仅表现为韧带葡行，扭曲或部分纤维中断，一般不出现韧带的增厚表现–LCL撕裂常为复合性损伤，常伴发交叉韧带撕裂•慢性：表现为韧带增厚（T1，T2低信号）松弛起始部中断合并ACL撕裂慢性：表现为韧带增厚髌韧带髌韧带撕裂髌韧带断裂连续性完全中断髌韧带撕裂髌韧带部分撕裂股四头肌腱股四头肌肌腱损伤•髂胫束为股部阔筋膜的一部分，其上端借臀肌筋膜连于髂嵴,经股外侧肌表面向下止于胫骨外侧。磁共振室钟俊远[e-mail]18007079881赣州市人民医院新院鸟瞰图谢谢