内科常用诊疗技术

内科常用诊疗技术呼吸系统胸膜腔穿刺术适应证及禁忌证诊断性胸腔穿刺抽液减压通过穿刺给药严重出凝血功能障碍禁忌操作方法嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间；有时也选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用龙胆紫的棉签在皮肤上标记。常规消毒皮肤戴无菌，覆盖消毒洞巾。用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁进行局部浸润麻醉。操作方法术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针穿过皮肤，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时进入胸腔，接注射器进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，将液体注射器入弯盘，记量或送检。抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。注意事项操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg，镇静。操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml，或进行其他对症处理。一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50~100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。凝为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，涂片行革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查癌细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。注意事项严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止液体重新积聚。具体操作：于抽液500~1200ml后，将药物（如米诺环素500mg）加生理盐水20~30ml稀释后注入。推入药物后加抽胸液，再推入，反复2~3次后，嘱病人卧床2~4小时，并不断变换全位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入之药品刺激性强，可致胸痛，应在注药前给予强痛定或哌替啶等镇痛剂。临床意义漏出液与渗出液的鉴别常见渗出液的特点鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理性刺激外观淡黄，浆液性不定，可为血性，脓性，乳糜性等透明度透明或微混多混浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量25g/L30g/L葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数常100×106/L常100×106/L细胞分类以淋巴细胞、间皮细胞为主根据不同病因，分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主细菌学检查阴性可找到病原菌常见渗出液的特点浆液性渗出液黄色，清或微混，细胞数多在（200~500）×106/L。常见于结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎早期及胸膜转移癌的早期，有时可见于风湿性疾病等引起的胸、腹腔积液、心包积液及关节滑囊液。血性渗出液呈不同程度的红色，陈旧性出血时可呈暗褐色，红细胞多在50×109/L以上。常见于胸膜创伤、恶性肿瘤及结核性病变的急性期。脓性渗出液黄色，混浊，含大量中性粒细胞，涂片或细菌培养常可发现病原体。见于葡萄球菌、肺炎双球菌等化脓性细菌感染，也可见于结核杆菌感染。乳糜性渗出液呈乳白色混浊。多因胸导管或大乳糜管阻塞、破裂或受压所致。见于纵隔肿瘤、淋巴结核、丝虫感染等所致的胸、腹腔积液。呼吸系统支气管镜检查适应证不明原因的咯血、血痰、长期顽固性咳嗽、声带麻痹和气道阻塞需明确诊断和确定出血部位胸部X线检查发现快状阴影，阻塞性肺炎及肺不张，或痰瘤细胞阳性而胸片无异常诊断不明的支气管、肺脏疾患，需支气管活检需作叶、段支气管选择性碘油造影取出气管内小异物向病变的肺叶或肺段支气管内注药用于治疗禁忌证上呼吸道及肺部急性炎症。晚期肺结核和喉结核心肺功能不全、严重高血压、极度衰竭、主动脉瘤、严重出血倾向、凝血障碍喉及气管有狭窄颈椎畸形对麻醉药过敏操作方法病人术前4～6小时禁食。术前半小时，肌注阿托品0．5毫克，安定10毫克，必要时肌注杜冷丁50毫克1%地卡因喷雾鼻腔、咽部、声门患者仰卧，肩部略垫高，头部摆正，略向后仰，鼻孔朝上。术者左手持镜，右手将镜徐徐插入鼻孔，沿后壁滑入喉部，找到会厌与声门，待声门开大时将支气管镜送入气管，徐徐前进，直达隆突，将镜插入一侧主支气管，先检查健侧后查病侧注意事项术后病人休息观察半小时，方可离开检查室，术后可能出现鼻咽喉不适、疼痛、声嘶、发热、痰中带血等，可于短时或数日内自愈.术后2小时方可进食，开始以半流质为宜。如做了活检，应注意有无气胸或活动性出血，有变化随时就诊，及时处理。如果检查时间较长，咳嗽较频或咯血者，可用镇静剂、止血剂并可给抗生素，以预防呼吸道和肺部感染。消化系统腹膜腔穿刺术适应证诊断性腹腔穿刺，如结核性腹膜炎、癌性腹水，急性化脓性腹膜炎等；肝硬化并顽固性大量腹水患者，用利尿剂无效，有腹内压增高，导致心悸气促等压迫症状，病人不能耐受者则可行穿刺放液；腹腔感染需局部给药者。禁忌证严重的粘连性腹膜炎包虫病及卵巢囊肿肝昏迷前期腹腔高度胀气时不宜作诊断性穿刺操作方法术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。嘱患者取半卧位、平卧位或侧卧位。选择适宜的穿刺点：①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1／3交点，此处不易损伤腹壁动脉；②脐与耻骨联合连线中点上方1.Ocm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2％利多卡因2ml作局部麻醉。操作方法术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺人腹壁，待针尖抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度。将腹水引入容器中记量并送检。放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。注意事项术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。放液不宜过快、过多，肝硬化患者首次放液一般不超过1000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。注意事项术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上；方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺人,称为迷路法。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化消化系统肝穿刺抽脓术适应证肝大原因不明，而疑有肝脓肿者，可有诊断性穿刺确诊为右叶肝脓肿者，进行抽脓治疗禁忌证患者若有出血倾向者（如出血时间及凝血时间延长者）及怀疑包虫病者，为肝抽脓的禁忌症操作方法术前准备同肝活体组织穿刺术。如疑为阿米巴性肝脓肿时，则应先用甲硝唑、氯喹等抗阿米巴药治疗2～4天，待肝充血和肿胀稍减轻时再行穿刺；若疑为细菌性肝脓肿．则应在抗生素控制下进行穿刺。穿刺部位同前，如有明显压痛点，可在压痛点处穿刺。如压痛点不明显或病变位置较深，则应在B超检查进行脓腔定位后再行穿刺。常规消毒局部皮肤，铺无菌洞巾，局部麻醉要深达肝被膜。先将连接肝穿刺针的橡皮管折起或夹住，然后将穿刺针刺人皮肤，嘱患者先吸气，并在呼气末屏住呼吸；此时将针头刺入肝内并继续徐徐前进，如有抵抗感突然消失示已进入脓腔。操作方法将50nl注射器接于长针头的橡皮管上，松开钳夹的橡皮管进行抽吸。如抽不出脓汁，可在注射器保持一定负压情况下再前进或后退少许，如仍无脓液，则示未达脓腔。此时应将针头退至皮下改变方向，B超检查重新进行脓腔定位。抽脓过程中，不需要用血管钳固定穿刺针头，可让针随呼吸摆动，以免损伤肝组织。应注意抽出脓液的颜色与气味，尽可能抽尽，如脓液粘稠则用无菌生理盐水稀释后再抽，如抽出脓液量与估计不符，则应变换针头方向，以便抽尽脓腔深部或底部的脓液。拔针后以无菌纱布按压数分钟，胶布固定，加压小砂袋或盐袋，并用多头带将下胸部束紧，静卧严密观察8～12小时。如脓腔大需反复抽脓，可经套管针穿刺后插入引流管，留置于脓腔内持续引流排脓。注意事项有出血倾向、严重贫血和全身状况极度衰弱者，应积极处理后慎重穿刺。穿刺时要抑制咳嗽与深呼吸，以免针头划伤肝组织引起出血。穿刺后局部疼痛可服止痛剂，如右肩部剧痛伴气促，则多为膈损伤，除给镇痛剂止痛外，密切观察病情变化。消化系统胃镜检查术适应证凡疑有食管、胃及十二指肠疾病,经全面检查(包括X线检查)未能确诊者胸骨后疼痛、烧灼感及吞咽困难,疑有食管疾病者原因不明的上消化道出血需随访观察的上消化道病变疑有食管癌和胃癌患者,胃镜可提高诊断准确率,发现早期病例,并可进行治疗镜下治疗上消化道息肉及隆起性病变、上消化道出血的止血、食管静脉曲张的治疗、取食道、胃内异物等禁忌证休克、昏迷等危重状态者腐蚀性食管炎、胃炎严重的心肺功能障碍患者，急性心肌梗塞、急性脑梗塞、脑出血患者怀疑有胃肠穿孔者神志不清、精神失常，检查不合作者急性传染性疾病主动脉瘤术前准备及注意事项病人术前八小时起禁食胃潴留者:检查前洗胃,才能进行检查病人进入检查室后，松开领口和裤带，取下假牙和眼镜，左侧卧位检查后1-2天:病人可能会有短暂的咽喉部作痛,同时咽后壁因局麻关系,可有异物感,往往有咳出分泌物的反射.要劝告病人不可勉强咳出分泌物,以免引起黏膜破损,同时,可用一些消毒漱口水或含片,以减轻症状,便于恢复。检查后饮食:检查后可饮用温凉半流质或软烂食物一天,以免粗糙食物对胃黏膜创面摩擦,造成出血。消化系统结肠镜检查术适应证原因不明的下消化道出血、便血原因不明的慢性腹泻、粘液便、脓血便顽固的便秘、排便不畅感、排便习惯改变和不明原因的大便性状改变疑为大肠病变引起的腹痛和腹部包块钡灌肠检查怀疑异常需进一步确诊对已确诊的大肠病变和结肠手术后的必要随访观察结肠手术中，在手术台上进行纤维结肠镜检查，可帮助确定病变部位和范围，可避免过多地切除肠管和病变的遗漏结肠镜下的治疗：息肉摘除，止血，肿瘤的治疗，取异物，结肠扭转和肠套叠的复位等。禁忌证有腹膜、肠道及肛门急性炎症妊娠、月经期及大量腹水患者盆腔、腹腔近期手术后及放射治疗者疑有肠穿孔、肠瘘或有广泛严重肠粘连者严重心肺功能不全，及可能出现心脑血管意外者极度衰弱，不能耐受术前肠道准备及检查者精神病患者及不能配合检查者术前准备及注意事项做好肠道准备:检查前1-2天少渣半流质饮食，检查前日晚适当服泻药（蓖麻油30ml或20%甘露醇250ml）精神不要紧张。检查过程中有可能出现腹胀和轻微的腹痛，应随时告诉医生术中无明显不适与未做活检者，术后可进普通饮食；术中腹痛较重或做过活检者，术后1-2天应进流质或半流汁少渣产气饮食；术后若肠内积气过多而感腹胀，2-3小时内少活动、暂不进食；术中做活检或肿块切除，如术后腹胀明显、疼痛加剧，应留院观察。已回家者须及时回医院，请医生排除肠穿孔的可能纤维结肠镜检查前镇静剂、镇痛剂和解痉剂不常规用心血管系统心包腔穿刺术适应证用于确定