推拿治疗学——颈椎病

主讲人：AAA教授湖南中医药大学附属中医院针灸推拿科颈椎病概念（Conception）颈椎病（Cervicalvertebradisease）又称颈椎综合征是指颈椎间盘退行性改变、颈椎骨质增生及颈椎急/慢性损伤等原因引起脊柱内外力平衡失调，刺激或压迫颈神经根、椎动脉、脊髓或交感神经而引起的一组综合征。属于中医“项痹病”、“眩晕病”范畴解剖生理（Anatomy&Physiology）•解剖概要1.脊柱颈段有7个颈椎，6个椎间盘，8对颈神经。第2-6颈椎的横突有横突孔。2.颈椎之间的连接特点。3.颈脊柱是脊柱中活动范围最大的一个节段。4.与颈脊柱有关的神经结构较复杂，病变后临床表现也多样化。解剖生理（Anatomy&Physiology）1、颈椎颈椎骨有七块，典型的椎骨由前方的椎体和后部的椎弓构成，椎体和椎弓围成一孔，称为椎孔。椎孔相连成一管，称为椎管，容纳脊髓和神经根及其被膜。2、颈椎的连结（1）寰枕关节（2）寰枢关节（3）钩椎关节——为颈椎特有。（4）关节突关节（5）椎管（6）横突孔解剖生理（Anatomy&Physiology）上颈椎•颈枕关节–无间盘•寰椎(C1)–与颅骨(C0)和枢椎(C2)形成关节•寰枢关节–无间盘•枢椎(C2)–与C1和C3形成关节•骨环•无椎体•大椎孔•结节•无棘突横突孔前结节齿状突关节面侧块椎板后结节上关节面上面观寰椎C1前面观后面观齿状突椎体横突下关节面上关节面侧块棘突枢椎C2•C3toC7–一般前凸20°to40°–每个患者单独评估–所以节段都有间盘下颈椎横突椎体脊神经沟侧块椎板椎弓根上关节面椎孔分叉的棘突横突孔横断位下颈椎•关节（过渡）C5-6-7–高运动性–损伤风险增加脊神经沟钩椎关节前位下颈椎•大而长的棘突•解剖标志棘突横断位椎骨突起•寰枕关节:C0-C1•屈/伸•无椎间盘枕骨髁枕骨大孔与C1上关节面形成关节寰枕关节（枕颈关节）•齿状突旋转中心•所有方向运动•无间盘C1C2齿状突椎骨关节突寰枢关节•厚，纵向长纤维•从C2的骶骨•在每个椎体上比在间盘上宽•紧密附着在每个椎体的终板上下前纵韧带下颈椎韧带前纵韧带•连接邻近棘突•纤维从一个棘突的基底到下面棘突的顶端•形成颈椎的项韧带棘间韧带项韧带下颈椎韧带棘间韧带•坚强地连在棘突尖•从C7到骶骨•C7以上项韧带一部分棘上韧带项韧带下颈椎韧带棘上韧带•“黄韧带”•弹性纤维垂直•C2到骶骨•连接椎板前面和下位椎板上缘和后面•进行性加厚黄韧带下颈椎韧带黄韧带3、血管椎动脉是由锁骨下动脉左右各发出一支，从第6颈椎横突孔进入后沿各横突孔上行，至环椎侧块有一个迂曲，然后进入大脑汇合成基底动脉，主要支配大脑后1/3与小脑。解剖生理（Anatomy&Physiology）4、神经枕大神经第三枕神经枕下神经颈丛C1-3神经后分支解剖生理（Anatomy&Physiology）解剖生理（Anatomy&Physiology）病因病理（Pathogeny）椎间盘退变髓核中水分减少椎间盘变薄椎间隙变窄前后纵韧带松弛椎体失稳后关节囊松弛关节腔变小关节面磨损椎体缘代偿性增生骨质增生椎间孔变窄椎前后径变窄脊髓、神经根、椎动脉、交感神经受压跌、扭、闪长期伏案工作内因外因急性损伤慢性劳损椎间盘、关节、韧带损伤颈椎内外平衡失调椎体及附件代偿性骨质增生椎周软组织平衡失调颈部运动功能障碍颈椎病各年龄段的病理及表现特点年轻人--曲度变直、颈椎失稳--多表现为颈型颈椎病病因病理（Pathogeny）中年人--突出的椎间盘或骨刺易刺激或压迫颈椎周围相关神经、血管--多以神经根型、椎动脉型、交感型颈椎病为主病因病理（Pathogeny）老年人--颈椎间盘突出、骨质增生、黄韧带肥厚等比较严重--以神经根型、椎动脉型、交感型颈椎病为常见表现且严重，容易复发；脊髓型颈椎病在这个年龄段并不少见。颈椎病与骨质增生的关系骨质增生是颈椎病的一个病理表现，但并非所有的颈椎病患者都有骨质增生，更别把骨质增生等同于颈椎病。随着年龄的增长，关节的软骨逐渐退化，细胞的弹性减少，骨关节在不知不觉中被磨损，尤其是活动度较大的颈、腰关节。损伤的关节软骨没有血管供给营养时，就很难修复。这时，在关节软骨的周围，血液循环比较旺盛，就会出现代偿性软骨增长，即为骨质增生的前身。时间久了，增生的软骨又被钙化，这就是骨质增生，也叫骨刺。病因病理（Pathogeny）辅助检查（AccessoryExamination）•通过X线片医生可以了解到颈椎的生理曲度、椎间隙改变、是否有骨质增生、关节错位等。辅助检查（AccessoryExamination）正侧位片：了解颈椎曲度和椎体错位情况。•斜位片判定椎间孔中神经受压的情况。辅助检查（AccessoryExamination）•张口位片：可以了解寰枢椎之间的关系是否正常。辅助检查（AccessoryExamination）•动力位片（即过屈过伸位））是了解颈椎稳定性的重要途径。辅助检查（AccessoryExamination）CT、MRI•对于椎间盘突出的位置、移位方向、大小显示清晰，使医生清楚了解到脊髓是否受压及受压的情况辅助检查（AccessoryExamination）临床分型神经根型颈椎病1脊髓型颈椎病2椎动脉型颈椎病3交感神经型颈椎病4混合型颈椎病5【症状】1、颈部或肩背阵发性或持续性的隐痛或疼痛。2、颈部僵滞，运动不同程度受限或痛性斜颈。3、患侧上肢沉胀、无力，握力减退或持物坠落。4、患侧上肢沿颈脊神经走行方向有烧灼样或刀割样疼痛，针刺样或过电样麻感。5、颈部运动、腹压增高时症状可加重。【体征】1、病变节段间隙、棘突旁压痛，相应神经分布区域有放射痛、麻木症状。2、颈椎生理曲度变直或消失，甚至反弓，脊椎侧凸，肌张力增高，棘突旁有条索状或结节状阳性物。3、叩顶试验、椎间孔挤压试验、臂丛神经牵拉试验阳性。【辅助检查】X线正位片可见椎间隙变窄，斜位片可见椎间孔变窄或有骨刺形成。1、神经根型颈椎病C5上臂外侧C6拇指C7示、中指C8环、小指T1上臂内侧颈神经感觉支配区C2-3胸锁乳突肌C5-6肱桡肌C3-4斜方肌C5-6桡侧伸腕肌C4-5菱形肌C5-6旋后肌C5-7前锯肌C5-6伸指总肌C5-T1胸大肌C5-6外展拇肌C5冈上肌C6-7旋前圆肌C5-6冈下肌C6-8桡侧屈腕肌C6-8背阔肌C8-T1拇收肌C5-6三角肌C8-T1尺侧屈腕肌C5-6肱二头肌C8-T1蚓状肌C7-8肱三头肌C8-T1骨间肌上肢肌肉神经支配2、脊髓型颈椎病【症状】1、颈部疼痛不明显，运动不同程度受限，可有头痛、头昏。2、四肢麻木、酸胀、烧灼感、僵硬无力。3、行走不稳，有踩棉花絮样感觉，可出现大小便失禁，甚至瘫痪。【体征】1、四肢肌张力增高，肌力减弱。2、肱二、三头肌肌腱及膝、跟腱反射亢进，可出现髌阵挛和踝阵挛。3、腹壁反射和提睾反射减弱。4、霍夫曼征和巴宾斯基征阳性。【辅助检查】1、X线可见椎体后缘骨质增生。2、CT或MRI检查可见颈段脊髓受压变形。2、脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病MRI表现3、椎动脉型颈椎病【症状】1、颈枕部疼痛酸胀，运动有不同程度受限。2、当头部过屈、过伸位或转向某一方位时，出现位置性眩晕、恶心呕吐、视物模糊等，脱离该方位则症状减弱或消失。3、猝倒但神志清醒。【体征】1、寰枕、寰枢关节两侧压痛。2、旋颈试验阳性。【辅助检查】1、X线可见钩椎关节侧方或关节突关节骨质增生，椎动脉造影或MRA可见椎动脉扭曲、狭窄、入横突孔异常或呈串珠样痉挛。2、TCD（经颅多普勒）：椎基底动脉血流速增快或减慢。椎动脉造影串珠样改变增强MRA表现4、交感神经型颈椎病【症状】1、后枕部痛，头痛或偏头痛，头沉或头晕。2、心率加快或减慢，或有心前区隐痛。3、肢体发凉，局部皮温降低，肢体遇冷时有刺痒感，继而出现红肿、疼痛加重，也有指端发红、发热、疼痛或痛觉过敏等症状。4、可有耳鸣、堵塞感等【体征】1、颈5椎旁压痛。2、根据临床体征排除其他疾患。【辅助检查】X线可见椎体和钩椎关节骨质增生，颈椎弧度消失、反张或脊椎侧凸改变。颈椎相关疾病：视力障碍、猝倒、心律失常、心绞痛、高血压、胃肠功能紊乱等。•兼有上述两型或两型以上症状者。5、混合型颈椎病各型颈椎病鉴别基本情况症状体征特殊检查神经根型多见于30岁以上，男多于女颈肩疼痛，伴患侧上肢放射痛，上肢发沉，握力减退麻木多出现在手指和前臂。臂丛神经牵拉实验；压头试验；椎间孔挤压实验X线CTMRI椎动脉型同上眩晕，颈后伸或侧弯加重，常伴耳鸣、视力下降、记忆力下降等仰头或转头实验；X线椎动脉造影TCD脑血流图脊髓型40-60多见慢性进行性四肢瘫。四肢麻木、无力、疼痛、僵硬，持物不稳，双脚踩绵感，大小便失禁四肢肌肉萎缩，腱反射亢进，霍夫曼征，髌阵挛，踝阵挛X线CTMRI交感神经型发病机制不太清楚以交感神经兴奋的症状为主，头痛、偏头痛、恶心呕吐等仰头或转头实验；患处棘突压痛X线CTMRI鉴别诊断【神经根型颈椎病】1、落枕：以晨起疼痛多见，颈僵项强，运动障碍无上肢痛、麻症状。2、前斜角肌综合征：前斜角肌痉挛压痛，以患肢痛、麻、胀、凉及肤色改变为特征；肩部下垂时症状加重，上举时缓解；艾迪森征阳性。【脊髓型颈椎病】1、颈脊髓肿瘤：颈、肩、枕、臂、手指疼痛或麻木，同侧上肢下运动神经元损害，下肢上运动神经元损害。脊髓造影可见梗阻部呈“倒杯状”影。2、脊髓空洞症：好发于20-30岁人群，痛觉和深、浅感觉分离，尤以温度觉的减退或消失明显。【椎动脉型颈椎病】1、梅尼埃病：多见于年轻女性，呈发作性眩晕、头痛、恶心、呕吐、耳鸣、眼球震颤等症。2、位置性低血压：多见于蹲位起立时眩晕，即发即止，旋颈试验阴性。【交感神经型颈椎病】心绞痛：有冠心病病史，发作时心前区剧烈疼痛，心电图检查ST段压低。含服硝酸甘油有效。急性期在神经肌肉运动控制障碍、深部肌肉功能降低的前提下，浅层肌肉为维持颈椎稳定而产生保护性痉挛，甚至因此产生软组织水肿，而产生局部疼痛、根性痛，或是神经血管功能障碍而产生眩晕。治疗（Therapy）——分期综合治疗方案•急性期，推荐使用轻刺激治疗后颈椎制动的原则。•方法：腕踝针、轻刺激量手法、治疗后颈椎制动治疗（Therapy）缓解期急性症状得到较大改善，表明外层肌肉痉挛、炎症水肿明显消退。这时，重新调整脊柱力学的平衡成为治疗的重点。治疗（Therapy）•缓解期，颈椎被动接受整脊治疗为主，以期达到，调整关节紊乱，消除肌肉筋膜炎症，减轻继发神经水肿、脑供血不足等病理改变，消除症状的目的。•方法：以颈椎推拿（间歇牵抖法）、牵引为主，配合针灸、颈椎制动及药物改善微循环治疗。治疗（Therapy）•患者颈椎动静力平衡的失调已被最大限度地改善，因此，如何加强颈椎稳定性，防止复发就成为治疗的重点。治疗（Therapy）•康复期，以主动颈部功能锻炼为主，锻炼颈椎相关肌肉，提高神经肌肉控制能力，达到加强颈椎稳定性，减少复发的目标。配合使用对症治疗，解决患者日常疲劳、外伤、受寒等引起的症状。治疗（Therapy）推拿治疗（TherapyofTuina）（一）治疗原则舒筋活血，解痉止痛，益髓止眩，整复错缝（二）取穴与部位风府、风池、缺盆、肩井、肩外俞、天宗、曲池、小海、合谷等穴，颈肩背区域及患侧上肢部。（三）主要手法滚、拿、按揉、拔伸、屈伸旋转、搓、牵抖、拍等推拿治疗（TherapyofTuina）（四）操作方法•1．准备手法：患者取坐位，医者站其后。先用滚法放松患者颈、肩背部的肌肉3分钟左右；接着，用拇指与食中三指拿捏颈项两旁的软组织由上而下操作10遍。•2．治疗手法：接着，用拇指指腹点揉风池穴1分钟，以酸胀感向头顶放散为佳，再点揉太阳、百会、风府、天宗、曲池、合谷等穴，约3分钟，以局部酸胀为度；弹拨缺盆、极泉、小海等穴，以手指有触电样感为宜；医者两前臂尺侧放于患者两肩部并向下用力，双手拇指顶按在风池穴上方，其余四指及手掌托住下颌部，嘱患者身体下沉，术者双手向上用力，前臂与手同时向相反方向用力，把颈牵开，持续20秒；接上势，边牵引边使头颈部前屈、后伸及左右旋转，其动度由小逐渐加大，当达到最大限度