XXXX年中国2型糖尿病防治指南(XXXX年9月第1版第1次印刷)

-1-2010年版中国2型糖尿病防治指南CHINAGUIDELINEFORTYPE2DIABETES中华医学会糖尿病学分会北京大学医学出版社版次：2011年9月第1版第1次印刷书号：ISBN978-7-5659-0167-6-2-中国2型糖尿病防治指南制订委员会名誉主任委员:杨文英主任委员:纪立农副主任委员:陆菊明翁建平贾伟平周智广邹大进委员（以姓氏拼音为序）陈丽陈伟葛家璞郭晓蕙胡仁明姬秋和纪立农贾伟平李启富刘静柳洁陆菊明冉兴无单忠艳孙子林田浩明翁建平萧建中许樟荣杨慧霞杨立勇杨文英杨玉芝于德民赵志刚周智广朱大龙邹大进中国2型糖尿病防治指南学术委员会（以姓氏拼音为序）蔡德鸿陈家伦陈家伟陈丽陈莉明陈名道陈伟程桦迟家敏冯波傅祖植高妍高勇义葛焕琦葛家璞巩纯秀谷卫郭立新郭晓蕙洪天配胡仁明姬秋和纪立农贾伟平孔灵芝匡洪宇李彩萍李光伟李红（昆明）李红（浙江）李江源李启富李小英李秀钧李延兵廖二元林丽香刘国良刘建英刘静刘伟柳洁陆菊明罗国春吕肖锋母义明倪桂臣宁光宁英远潘长玉钱荣立冉兴无单忠艳时立新石勇铨宋光耀苏本利孙侃孙子林滕卫平田成功田浩明王长江王家驰王立翁建平夏宁向红丁项坤三萧建中肖新华徐焱成徐勇许曼音许樟荣阎胜利杨国庆杨慧霞杨静杨丽辉杨立勇杨明功杨叔禹杨涛杨文英杨玉芝姚孝礼于德民余学锋袁莉曾龙驿曾正陪张惠莉张家庆张巾超张如意赵家军赵志刚周智广朱大龙邹大进-3-序当今世界，随着经济高速发展和工业化进程的加速，人类健康面临的非传染性疾病的威胁正日益增加，糖尿病患病率和糖尿病患者数量急剧上升。糖尿病及其并发症给人类健康和社会发展带来了严重的负担。根据国际糖尿病联盟（InternationalDiabetesFederation，IDF）统计，在2000年全球有糖尿病患者1.51亿，而目前糖尿病患者已达2.85亿，按目前的增长速度，估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病。值得注意的是，糖尿病已不仅仅是发达国家的“富贵病”，包括中国在内的发展中国家也已成为糖尿病的重灾区。由于中国是世界上人口最多的国家，其庞大的人口基数使中国背负着极大的糖尿病负担，糖尿病患者人数占全球糖尿病患者总数的1/3。2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）组织的糖尿病流行病学调查结果显示，在20岁以上的人群中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%，相当于每4个成年人中就有1个高血糖状态者，更为严重的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来了沉重的经济负担。2010年全世界11.6%的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上，世界卫生组织估计2005年至2015年中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。而糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，这就意味着患者需要终身接受治疗，但遗憾的是，即使是在发达国家，也有约2/3的患者得不到有效管理。在发展中国家，糖尿病控制状况更不容乐观，据我国2003年、2004年、2006年大中城市门诊的调查表明，仅有1/4的糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）达标（6.5%）。为遏制糖尿病病魔肆虐，20年前CDS应运而生，与世界各国的同仁一道为防治糖尿病而孜孜不倦地努力。自诞生之日起，CDS秉承“通过教育、研究和医疗来预防、治疗和根除糖尿病”的使命，培养了大批专科医师、营养师，成功地组织了一系列重大活动，包括糖尿病宣传教育、流行病学调查、预防、治疗和科研等大量工作。为进一步规范和统一全国糖尿病防治工作，使全国各级医务工作者对糖尿病防治管理有法可依、有据可循，CDS在2003年开始编写《中国2型糖尿病防治指南》并于2007年予以更新。指南作为疾病预防和治疗的规范，是我国指导糖尿病防治的纲领性文件。指南汇集了大量循证医学研究的结果，体现了基于循证医学开展临床实践的精神。其编写不但体现了全球最新的糖尿病研究和实践的进展，而且结合了我国的具体情况，符合本国的国情和疾病变迁特征。我国的循证医学起步较晚，但近年来发展较快，经过数年的潜心努力，已发表了许多为世界同行认可并借鉴的重要研究论文，并为编写适应我国国情的指南提供了第一手资料。有鉴于此，CDS再一次组织全国专家修订了《中国2型糖尿病防治指南》，以适应当今日新月异的糖尿病防治进展水平。控制糖尿病，刻不容缓。我衷心地希望，每一位从事糖尿病防治的医师、宣传教育工作者和相关医务人员都能时刻牢记使命，不断掌握新的糖尿病防治知识并遵循指南进行糖尿病临床实践，共同努力遏制我国糖尿病及其并发症的增长趋势，为糖尿病患者和民众的健康送去福祉，为世界糖尿病防治事业贡献力量。杨文英2010-11-14-4-中国2型糖尿病防治指南（2010年版）编写说明《中国2型糖尿病防治指南》于2003年发表，2007年进行了第一次修订。近3年来国内外2型糖尿病的临床和基础研究取得了很大进展，有成功的经验，也有失败的教训，有的研究甚至推翻了原有的认识和观念。不管是成功还是失败，都对2型糖尿病的诊断和治疗产生了巨大影响，对我国糖尿病的防治也有同样的作用。因此很有必要对我国2型糖尿病防治指南进行修订。同时考虑到我国糖尿病防治工作的具体情况，糖尿病学分会拟订了今后中国2型糖尿病防治指南修订的原则：根据国内外最新研究进展不定期修订指南，一般每2～3年修订一次，逐步过渡到每年一次，并在《中华糖尿病杂志》上发表或发行单行本，同时在中华医学会糖尿病学分会（CDS）网站上公布。为了使读者更好地了解这次修改的主要内容和依据，特作如下说明。一、中国糖尿病的患病率2007年至2008年,在CDS组织下,在全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析，在考虑性别、年龄、城乡分布和地区差别的因素后，估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，成人糖尿病患者总数达9240万。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。二、中国糖尿病的诊断标准本指南仍采用世界卫生组织（WHO）1999年的标准。近几年对HbA1c用于糖尿病诊断指标的研究很多，并得到了广泛的关注。HbA1c作为反映平均血糖和评价血糖控制的金标准已经被广泛应用。流行病学和循证医学研究证明HbA1c能稳定和可靠地反映患者的预后。2010年美国糖尿病学会（ADA）已经把HbA1c≥6.5%作为糖尿病的首要诊断标准，最近WHO也建议在条件成熟的地方采用HbA1c作为诊断糖尿病的工具，并建议HbA1c6.5%作为诊断糖尿病的切点。然而由于我国HbA1c诊断糖尿病切点的相关资料相对不足，尤其是我国HbA1c测定的标准化程度不够，这包括测定仪器和测定方法的质量控制存在着明显的地区差异。因此，在我国应用HbA1c诊断糖尿病为时尚早，可能会导致糖尿病诊断上的混乱。三、关于糖尿病的血糖的控制目标HbA1c是血糖控制的金标准，这次把HbA1c的控制标准定为7%，其主要根据是：（1）与国际上主要的糖尿病指南保持一致。（2）多个大型循证医学研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto等）证明，HbA1c降至7%时糖尿病的微血管并发症已明显降低，HbA1c进一步降低虽然可能对微血管病变有益处，但低血糖的风险增加。（3）新近完成的多个临床试验观察到在糖尿病病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已经发生大血管病变的2型糖尿病患者中，更强化的血糖控制（HbA1c7%）不但不能减少大血管病变和死亡发生的风险，还可能与死亡发生的风险增加相关。但同时也强调糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，即HbA1c6%。四、心血管危险因素的管理和综合治疗心血管疾病是2型糖尿病的主要致残和致死原因。大量的循证医学证据显示包括生活方式干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等综合治疗（标准治疗）是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡发生风险的最有效措施。本指南更加强调了综合治疗的重要性并为临床应用标准治疗措施提供了筛查和临床治疗决策的路线图。-5-五、关于特殊人群的血糖控制修改的主要内容是对危重患者的血糖控制，新英格兰杂志发表的NICE-SUGAR研究是迄今为止最大规模、人群广泛的前瞻性临床试验，该研究发现对危重患者血糖的更严格控制与常规降糖组相比，增加了重症患者死亡风险。故目前国际上建议危重患者的血糖控制要求为7.8～10.0mmol/L。六、降低血糖药物的选择和治疗流程图指南中对国内已经上市的各类降血糖药物都进行了总体描述，并在附录中全部列入。药物有效性、安全性和卫生经济学因素仍然是选择治疗药物的重要因素。对上市时间长、经过大型临床试验和其他循证医学证明有良好疗效及安全性的药物放在优先选用的位置上。噻唑烷二酮类（TZDs）药物虽然具有良好的降糖作用，但是近年来观察到了有明确的副作用，如水肿、诱发或加重心力衰竭、骨折等。因此，对于新上市的药物一定要加强安全性的观察，以保证糖尿病患者的最大利益。关于糖尿病治疗流程图，近年来我国2型糖尿病患病率明显增高，且肥胖或超重者比例增加。一些研究证明二甲双胍对体重正常者也有良好的疗效。因此，在生活方式干预的基础上首选二甲双胍，如不能达标再采取进一步的措施。同时也考虑到部分患者服药后发生消瘦、有胃肠道反应等因素，不适合用二甲双胍，可以选择其他药物。七、胰岛素起始治疗的选择当口服降糖药物不能有效地控制血糖时需加用胰岛素治疗。对于选用何种胰岛素制剂，近几年进行了大量的研究，主要是选择基础胰岛素还是预混胰岛素。选择基础胰岛素的优点是简单易行，患者依从性好，对空腹血糖控制较好，低血糖相对较少。预混胰岛素，包括预混胰岛素类似物，可选择每天1次、2次注射的方案。每天1次的方案也是比较方便的起始治疗选择，每天2次注射疗效较1次注射为好，但低血糖发生率相对较高。强化治疗（每天3～4次胰岛素注射或胰岛素泵）仍是最后的选择。因此，正确分析患者的特点和熟悉各种胰岛素的特性是实施胰岛素治疗所必需的。八、手术治疗糖尿病对肥胖伴2型糖尿病患者手术治疗具有良好的疗效，短期疗效甚至超过了各种药物。目前，对肥胖伴2型糖尿病的手术治疗已经被IDF和ADA承认为治疗糖尿病的手段之一。我国也已开展这方面的治疗并在糖尿病界和外科界形成了共识。增加这一章节的主要目的是规范手术的适应证和手术前后对患者的管理，权衡利弊，避免手术扩大化和减少手术长、短期并发症发生的风险。九、抗血小板治疗主要修改的内容是在一级预防方面，对于10年心血管风险10%的糖尿病患者，常规小剂量应用阿司匹林；对于10年心血管风险为5%～10%的患者，考虑应用小剂量阿司匹林；对于10年心血管风险为5%的患者，不用小剂量阿司匹林。十、下肢血管病变提出了下肢血管病变筛查路径、诊断标准以及多种治疗方法，为了挽救缺血肢体，可以选择血管腔内微创治疗和外科手术治疗。本版指南的修订主要是在2007版本的基础上进行的，在修订过程中更注重反映国内外医学的最新证据，并广泛征求了国内内分泌界和相关领域专家的意见，以使指南更具有代表性和权威性。陆菊明纪立农2010年11月14日-6-目录中国2型糖尿病及其并发症的流行病学…………………………………………………………………(8)糖尿病的诊断与分型………………………………………………………………………………………(11)糖尿病防治中的三级预防…………………………………………………………………………………(15)糖尿病的教育和管理………………………………………………………………………………………(18)2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径…………………………………………………………(21)2型糖尿病的医学营养治疗………………………………………………………………………………(24)2型糖尿病的运动治疗……………………………………………………………………………………(26)戒烟…………………………………………………………………………………………………………(26)高