个性化肠内营养临床应用神经内科201312

个性化肠内营养制剂的临床应用瑞安市人民医院营养门诊戴福仁副主任医师2013.12.19神经内科什么是肠内营养制剂这东西是要经过肠道的不是输到血管里（肠外）可以含有全部所需营养不仅仅是蛋白粉那一种粉剂、混悬液、乳剂不是饭菜不算便宜营养肠内制剂肠内营养的分类•要素膳（elementaldiet）–氨基酸单体：爱伦多、维沃–短肽类：百普素、百普力•非要素膳(non-elementaldiet)–整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等–匀浆饮食•组件膳(modulediet):蛋白质、脂肪•特殊应用膳食:瑞代，瑞能，康全力等•低白蛋白血症？•高脂血症？•肝病？•肾病？•腹泻了怎么办？多？少？特定人群特定阶段特定配方其实肠内营养制剂不是药品是食品特殊医学用途配方食品•为了满足进食受限、消化吸收障碍或代谢紊乱等人群的每日营养需要，•或为了满足某种医学状况或疾病人群对部分营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的食品•该类食品必须在医生或临床营养师指导下使用，可以单独使用，也可以与普通食品或其他特殊膳食食品共同使用。产品分类一、全营养配方•指可作为单一营养素来源满足目标人群每日营养需求的特殊医学用途配方食品。二、特定全营养配方•指可作为单一营养来源能够满足目标人群在特定疾病或医学状况下每日营养需求的特殊医学用途配方食品。三、非全营养配方•指能够满足目标人群由于特定疾病或医学状况而产生的对能量、营养素或食品形态有特殊要求的特殊医学用途配方食品，不适合于作为单一营养来源。选什么营养肠内营养制剂分类全营养配方特定全营养配方氨基酸型短肽型整蛋白型非全营养配方食品匀浆膳肝病型肾病型肺病型骨质疏松型肿瘤型乳清蛋白粉一般来说,下列肠内营养制剂中口感最好、价格最便宜是A、匀浆膳B、氨基酸型C、短肽型D、整蛋白型匀浆膳匀浆膳≠药膳！•匀浆制剂系采用天然食物经捣碎器捣碎并搅拌后制成。•其成份需经肠道消化后才能被人体吸收和利用，•且残渣量较大。•适用于肠道功能正常的病人。“膳”用“匀浆”母乳配方奶粉≠母乳！母乳中含有400多种营养元素——大部分是有利于婴儿大脑发育的成长素——是任何奶粉制造商都无法仿制的。一般来说,下列肠内营养制剂中肠粘膜增殖作用最弱的是A、匀浆膳B、氨基酸型C、短肽型D、整蛋白型氨基酸型和短肽型的特点•优点：•分子量小•成分明确•无需消化即可直接或接近直接吸收•不含残渣或残渣极少•缺点：•口感差•渗透压高，容易产生渗透性腹泻•没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用整蛋白型肠内营养制剂的特点•整蛋白氮源•大分子，接近等渗•口感好•价格低•刺激肠粘膜作用强•需要完善的消化吸收功能肠内营养序贯疗法•氨基酸型•短肽型•整蛋白型•匀浆膳特定全营养配方•糖尿病型•肺病型•肾病•肿瘤型•肝病•骨质疏松型•透析型特定全营养配方食品类型糖尿病患者的全营养配方食品•低血糖指数•高膳食纤维低于多少属于低血糖指数1.≤452.≤553.≤654.≤75糖尿病配方中膳食纤维应不低于1.0.5g/100kcal2.1.0g/100kcal3.2.0g/100kcal4.1.5g/100kcal肝病配方中支链氨基酸含量应不低于1.占总氨基酸的30%2.占总氨基酸的40%3.占总氨基酸的50%4.占总氨基酸的20%强化精氨酸高蛋白、高维生素、适量中链脂肪强化B族维生素肌肉衰减综合症患者营养配方亮氨酸应不低于A.1.0mg/100kcalB.1.5mg/100kcalC.2.5mg/100kcalD.3.0mg/100kcal肿瘤患者的全营养配方食品•蛋白质含量不低于3.5g/100kcal。•精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸→免疫营养素•高能、高脂肪酸（ω3）•生姜提取物、姜烯酮→有效减轻呕吐症状•香菇多糖→抗肿瘤效果非透析治疗的肾病患者配方•低蛋白、低脂肪、高碳水化合物、必需氨基酸→改善EAA与NEAA比例，促进体内蛋白质，减轻肾脏负担，纠正氨基酸代谢紊乱•组氨酸和α-酮酸→缓解氮质血症•高能量密度→为限制液体量合成•CKD病人何时开始低蛋白饮食慢性肾病的营养治疗CKD的营养治疗方案慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识2005类别分期蛋白(g/kg/d)酮酸(g/kg/d)热量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35维生素叶酸，磷800mg/dCKD3期GFR60ml/min/1.73m0.60.12GFR重度下降GFR25ml/min·1.73m0.4(如病人可耐受)0.2DN进入临床肾病期0.8/30-35(2型DM肥胖者热量适当减少)当GFR开始下降0.60.12透析后维持性血液透析（MHD)1.20.1230-35维生素叶酸铁维持性腹膜透析（CAPD)1.2-1.3肺疾患专用制剂•脂肪含量较高，产热比例达到41%-55%；•糖类含量很低，产热比例降至27%-39%，以降低CO2产生；•蛋白质含量应足以维持瘦体组织并满足合成代谢需要；•热量密度达到1.5kcal/ml，用以限制液体摄入。非全营养配方食品•营养素组件：以单一或多种宏量和或维生素矿物质为基础的非全营养配方食品•增稠组件：增加液体食品的粘稠度并降低其流动性，以延迟气道保护机制的启动时间，防止或减少吞咽过程中的误吸的发生，适用于吞咽障碍或和有误吸风险的患者。•电解质口服液：以碳水化合物为基础并添加电解质，适用于呕吐、腹泻患者以及手术患者术前服用。•清流质配方：以碳水化合物和蛋白质为基础，不添加脂肪、低渣的液体配方食品，能够降低肠道消化负担，适用于围手术期，肠功能紊乱的患者。非全营养配方•乳清蛋白粉•水溶性维生素•脂溶性维生素•谷氨酰胺•麦芽糊精•微量元素•DHA•MCT低蛋白血症就知道用人血白蛋白针？•别忘了还有乳清蛋白粉•β-乳球蛋白•α-乳白蛋白•免疫球蛋白•乳铁蛋白EN途径的选择•按预计EN应用时间–4W鼻饲管–4WPEG/PEJ•按照生理模式优先顺序–经口胃幽门后空肠•如有误吸风险–胃肠减压+空肠喂养那些病人需要肠内营养支持临床医师要选择营养支持治疗的依据是什么？营养筛查和评定营养风险筛查（NRS2002)营养状况受损疾病严重程度（增加需求）无营养状况正常0分无营养需求正常0分轻度3个月体重下降5%或1分本周进食量50-75%正常需要量轻度髋关节骨折、1分慢性病，cirrhosis,COPD尤其有急性并发症中度2个月体重下降5%或BMI18.5-20.5+影响全身状况2分或进食量为正常量25-50%中度腹部大手术、脑卒中、严重肺炎、恶性血液病2分重度1个月体重下降5%(3个月15%)或BMI18.5+影响全身状况3分或进食量为正常量0-25%重度脑外伤、骨髓移植加强治疗病人(APACHE10)3分Score:+年龄70岁:总分+1分Score:=Totalscore:最高=7分总分≥3分病人存在营养风险，应启动营养治疗计划。总分3分:每周询访病人；营养支持•肠外营养支持(ParenteralNutrition,PN)•通过外周或中心静脉途径•肠内营养支持(EnteralNutrition,EN)•通过喂养管经胃肠道途径营养风险筛查、营养评价胃肠道功能评估有胃肠道功能无胃肠道功能肠内营养肠外营养营养支持时间＞4周短期（＜4周）长期（＞4周）胃/空肠造口胃/空肠管外周静脉肠外营养中心静脉肠外营养胃肠道功能再评估胃肠道功能恢复整蛋白制剂要素制剂全量营养者逐步过渡到正常进食部分营养者予肠外营养补充逐步过渡到全肠内营养逐步过渡到整蛋白及正常进食是否是否完整部分营养素能耐受38临床营养指征血流动力学稳定的情况下只要肠道功能允许，首选肠内营养何谓血流动力学稳定复苏后，可用药物或机器维持病情稳定，并有好转趋势手术后，麻醉药在体内代谢并排除，一般6小时可在体内完全清除为什么要尽可能用肠内营养？20%能量—喂菌（有益肠道菌群）；50%能量—固肠（稳固肠道）；100%能量—养人（营养均衡）。能给多少就给多少，都是有益的能量与基本底物供给推荐意见•应用经验公式法计算能量需求（Ｂ级推荐）。•轻症（GCS＞12分或APACHEⅡ≤16分）非卧床患者:25～35Ｋ*kg-1d-1，糖脂比＝7∶3～6∶4，热氮比＝100～150∶1•轻症卧床患者：20～25Ｋ·kg-1·ｄ-1，糖脂比＝7∶3～6∶4，热氮比＝100～150∶1•重症急性应激期患者：20～25Ｋ·kg-1·ｄ-1，糖脂比＝5∶5，热氮比＝100∶1（Ｄ级推荐）EN不足时何时联用PN2.如果患者无营养不良，只有发生营养不良的风险，无法EN或EN量不足，何时开始PN？？？1.如果患者存在营养不良，又无法进行肠内营养，复苏后立即开始肠外营养肠外营养的时机44所有3天内不可能正常进食、又无法进行EN的患者，应该在24–48小时内加用肠外营养（C）2009年8月ESPEN指南说重症患者如无营养不良，7天内无法肠内营养时，肠外营养应等待7天后再给（E）2009年6月ASPEN指南说4640例ICU患者，随机归入早期肠外营养和延迟肠外营养组两组在给予早期肠内营养的基础上，分别在入ICU48小时内或第8天开始肠外营养2007年8月-2010年11月，7个ICU，NRS3，BMI17有营养风险而无营养不良的患者晚期PN组患者存活出ICU比例高HR：1.0695%CI：1.00～1.13P=0.04晚期PN组患者存活出院比例高HR：1.0695%CI：1.00～1.13P=0.04该研究隐藏的局限与缺陷1.局限在无营养不良的重症患者2.BMI17的排除，BMI30的占18-20%3.排除了二次入ICU的重症患者4.NRS3分约占45%，NRS4分占37%，合82%5.ICU平均停留3-4天该研究的警示1.在无营养不良的重症患者，NRS3分-4分，早期积极PN不一定获益2.短期内病情、ICU平均停留3-4天能恢复的重症患者，早期积极PN不一定获益什么时候用PN？•患者已存在营养不良，但消化道不能耐受EN时，可用PN•患者已存在营养不良，EN不能很快达到目标量，应同时开展EN和PN•EN开始后在5～7天后，仍无法达到目标量的60%，应以PN做补充（SPN）腹泻案例【序贯肠内营养支持】•米汤200ml+谷氨酰胺5gqid，益生菌•低脂型全营养素200mL+谷氨酰胺5gtid，米汤200mltid•低脂型全营养素200mL+谷氨酰胺5gqid,米汤200mlbid•高蛋白全营养素200mL+谷氨酰胺5gtid，低脂型全营养素200mLtid•高蛋白全营养素200mL/次3次/d+匀浆膳高蛋白型200mltid•匀浆膳高蛋白型250ml一日六次