单病种肺炎质量控制表格

南川区人民医院单病种肺炎质量控制表格*报告医生：*报告时间：年月日时分患者信息*第一诊断（主要诊断）－－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》）AICD-10J13链球菌性肺炎BICD-10J14流感嗜血杆菌性肺炎CICD-10J15细菌性肺炎，不可归类在他处DICD-10J18肺炎，病原体未特指第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）：诊断名称：ICD-10（三位码）：诊断名称：*住院号：*出生日期：年月日姓名：*费用支付方式A公费医疗B基本医疗保险CC商业保险D自费E其他*入院途径A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入*到院交通工具A救护车B出租车或自家车C其他交通工具诊疗时间到达急诊科或门诊时间：年月日时分*入院日期：年月日*或本院转科时间：年月日时分*出院日期：年月日过程质量CAP-1：判断是否符合入院标准1.1重症肺炎诊断标准请选择A意识障碍。B呼吸频率≥30次/min。CPa0260mmHg，Pa02/Fi02300，需行机械通气治疗。D动脉收缩压90mmHg。D并发脓毒性休克。EX线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。F少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。1.2入ICU标准请选择A收缩压≤90mmHg。B多叶肺炎。CPaO2/FiO2250。D需要进行机械通气。E脓毒性休克。1.3严重度评估CURB－65评分请输入数字（A年龄65岁＝1分；B呼吸频率≥30次/min＝1分；C动脉收缩压90mmHg＝1分；D意识障碍＝1分；E血肌酐（SCr）106μmol/L或血尿素氮（BUN）7.1mmol/L=1分）1.4或严重指数PSI评分请输入数字CAP-2：氧合评估2.1动脉血气分析（PaO2）mmHg请输入数字未查2.2指氧仪检查（SatO2）%请输入数字未查2.3氧合指数=PaO2/FiO2（计算值）未查CAP-3：病源学诊断3.1首剂抗菌药物治疗前采集痰/血培养请选择A首剂抗菌药物治疗前采集“血”标本B首剂抗菌药物治疗前采集“痰”标本C首剂抗菌药物治疗之后采集“血”标本D首剂抗菌药物治疗之后采集“痰”标本E入院之前己经接受抗菌药物治疗E未查3.2住院24小时以内收住ICU患者在住院前或住院后24小时内采集痰、血培养痰培养A住ICU患者24小时以内采集“痰”标本B住ICU患者24小时之后采集“痰”标本C住ICU患者24小时以内采集“血”标本D住ICU患者24小时之后采集“血”标本E未查3.3合并胸腔积液（诊断性胸腔穿刺）－－请选择－－A经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物治疗一次以上时B怀疑特殊病原体感染，面采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时C免疫抑制宿主罹患CAP、抗菌药物治疗无效时D需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者E其他F不需检查（若选此项，可直接进入CAP-4）3.3.1检测项目请选择A胸液常规B生化C病原学检查CAP-4：抗菌药物时机4.1患者接受首剂抗菌药物治疗时间－－请选择－－A入院4h以内使用首剂抗菌药物B入院6h以内使用首剂抗菌药物C入院8h以内使用首剂抗菌药物D入院之前己经使用了抗菌药物4.1.1使用抗菌药（注射剂）日期年月日时分4.2使用首剂抗菌药物治疗途径－－请选择－－AimBivCgttDpoCAP-5：起始抗菌药物选择5a重症患者起始抗菌药物选择(或入住ICU)（1.可先在5a-1至2项中选其中之一后，再作其他选择。2.若是重症患者，可跳过直接进入CAP-5b、或6、或7。）5a-1无铜绿假单胞菌感染危险因素请选择（肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等因素）A头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类B静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类C静脉注射无抗假单胞菌活性的β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类D厄他培南联合静脉注射大环内酯类E其他抗菌药5a-2有铜绿假单胞菌感染危险因素请选择（常见病原体+铜绿假单胞菌）A具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类B具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类C静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类D其他抗菌药5b非重症患者起始抗菌药物选择（1.可先在5c-1至14项其中之一后，再作其他选择。2.未执行目标抗感染药物治疗者，可跳过直接进入CAP-6、或7。）5b-1青壮年、无基础疾病患者（肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等）A青霉素类（青霉素、阿莫西林等）B多西环素（强力霉素）C大环内酯类D第一代或第二代头孢菌素E呼吸喹诺酮业（如左氧氟沙星、莫西沙星）F其他抗菌素5b-2老年人或有基础疾病患者（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等）A第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）单用或联合大环内酯类Bβ-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类C呼吸喹诺酮类D如果患者近期（3个月内）接受过抗菌药物治疗，或居住在肺炎链球菌对青霉素耐药率较高的地区，可优先选择呼吸喹诺酮药物，也可以选择对肺炎链球菌具有较强抗菌性的口服第三代头孢菌素（如头孢泊肟酯、头孢地尼、头孢妥仑匹酯等）单用或与大环内酯类联用E其他抗菌药5b-3需入院治疗、但不必收住ICU患者（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等）A静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类B静脉注射呼吸喹诺酮类C静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类D头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类E其他抗菌药5c目标抗感染药物的治疗选择（1.可先在5c-1至14项其中之一后，再作其他选择。2.未执行目标抗感染药物治疗者，可跳过直接进入CAP-6、或7。）5c-1肺炎链球菌－－请选择－－APSSP-首选青霉素BPISP-首选大剂量青霉素或阿莫西林CPRSP-首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素D其他5c-2流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌请选择A首选阿莫西林/克拉维酸B氨苄西林/舒巴坦C备选第2～3代头孢菌素D新一代大环内酯类E其他5c-3葡萄球菌（MSSA、MSCNS）－－请选择－－A首选苯唑青霉素、氯唑青霉素B备选第1～2代头孢菌素5c-4葡萄球菌（MRSA、MRCNS）－－请选择－－A首选万古霉素B或联合用利福平C其他5c-5肠杆菌科细菌：不产生ESBLs菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）A首选头孢他啶、头孢哌酮B替卡西林/克拉维酸C哌拉西林/三唑巴坦其他5c-6肠杆菌科细菌：产ESBLs菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）A首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南B其他5c-7肠杆菌科细菌：产AmpC酶者（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）A可首选头孢吡肟B其他5c-8铜绿假单胞菌（轻度者）－－请选择－－A首选头孢哌酮/舒巴坦B头孢他啶/头孢吡肟C哌拉西林/三唑巴坦D其他5c-9铜绿假单胞菌－－请选择－－（危重者宜抗生素联合治疗）A可选择第3代头孢菌素B或碳青霉烯类联合喹诺酮C或丁胺卡那D其他5c-10B组链球菌请选择－－A首选大剂量青霉素B阿莫西林C氨苄西林D其他5c-11厌氧菌－－请选择－－A首选青霉素联用可林霉素或甲硝唑B或阿莫西林、氨苄西林C其他5c-12单核细胞增多性李司特菌－－请选择－－A首选按阿莫西林、氨苄西林B其他5c-13嗜肺军团菌－－请选择－－A首选大环内酯类B联用利福平、氨苄西林C其他5c-14百日咳杆菌/肺炎支原体/衣原体－－请选择－－A首选大环内酯类B其他CAP-6：初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查6.1初始治疗72小时后评价－－请选择－－A有效继续治疗（若选此项，则可直接进入CAP-7项）B无效者6.2重复病原学检查常见原因－－请选择－－A药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查B特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS各人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要进采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。C出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应处理DCAP诊断有误时，应重新核实PN的诊断，明确是否为非感染性疾病E其他原因和处理6.3重复病原学检查6.3.1病原学名称：6.3.2选用抗感染药物名称：CAP-7：抗菌药物疗程（天数）7.1抗菌药物疗程（天数）7.1.1停用抗菌药（注射剂）日期年月日7.1.2抗菌药物疗程天数请输入数字7.1.3改用抗菌药（口服剂）日期年月日7.1.4口服抗菌药抗菌药物疗程天数请输入数字CAP-8：为患者提供戒烟咨询/健康辅导8.1为患者提供戒烟咨询/健康辅导请选择A为有吸烟、有酗酒史记录的患者提供戒烟/戒酒咨询与辅导B为患者提供肺炎健康咨询/健康辅导CAP-9：符合出院标准及时出院9.1符合出院标准及时出院请选择A体温正常超过24hB平静时心率≤100次/minC平静时呼吸≤24次/minD收缩压≥90mmHgE不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常F可以接受口服药物治疗G无精神障碍等情况结果质量CAP-10：住院日/住院费用10.1住院费用：总计住院费用：元药费：元10.2住院天数住院天10.3诊疗结果－－请选择－－痊愈好转无效死亡10.4风险因素(既往史)请选择A年龄65岁以上B糖尿病（DM）和糖尿病并发症C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，截瘫，瘫痪K血液病L严重心律失常M转移性癌和急性白血病N癌症O褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘R痴呆和衰老S血管或循环系统疾病T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死10.5出院时去向－－请选择－－A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗C转入康复机构治疗D转入护理院E回家休养F其他