乳癌教学查房

乳腺癌教学查房十六病区带教老师刘惠实习生王瑶南通体臣卫校2014-05-23查房主题乳癌患者的化疗护理PICC护理查房目的•1.了解化疗患者常见不良反应。•2.掌握化疗患者的基本护理。•3.我们应如何去对病人做健康宣教掌握本科室常见病̶̶̶̶乳癌的护理常规•4.拓宽知识面，了解脂质体阿霉素药物床号：1637住院号：14-16038姓名：印有芳年龄：55岁民族：汉族籍贯：江苏.海安婚姻：已婚诊断：右乳癌术后病人基本资料患者因“右乳癌术后26天”于04-2908:00步入病房。入院时神志清，精神好，现病史既往史•患者一月前因“发现右乳房肿块八月余”来我院求治，考虑乳癌，行手术治疗，术中见右乳外上象限及3㎝×2㎝病灶，术中快速病理示：右乳浸润性乳腺癌，行“右乳癌改良根治术。个人史及家族史•出生于原籍，无烟酒嗜好，无精神创伤史，无性病冶游史，已婚已育，爱人及子女体健，无工业毒物，粉尘，放射性物质接触史。•家属中无类似病史，否认传染病及遗传病史。过敏史无食物及药物过敏五方面饮食：软食睡眠：夜眠可排泄：排尿、排便正常自理：生活部分可自理嗜好：无烟酒嗜好社会心理：心理有焦虑情绪体格检查：体温：36.6℃脉搏：90次/分呼吸：20次/分血压：110/70mmHg身高：162CM体重：62KgKPS评分：90分疼痛评分(NRS法)：0分Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分标准体力状况评分正常，无症状和体征100能进行正常活动，有轻微症状和体征90勉强可进行正常活动，有一些症状或体征80生活可自理，但不能维持正常生活工作70生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助60常需人照料50生活不能自理，需要特别照顾和帮助40生活严重不能自理30病重，需要住院和积极的支持治疗20重危，临近死亡10得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗。得分越低，健康状况越差，若低于60分，许多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。器械检查乳腺摄片：右侧乳腺占位乳腺彩超：右乳实质性占位性病变，双侧腋下肿大淋巴结，左乳腺未见明显异常免疫组化：ER(—),PR(—),HER2(—)。辅助检查：心电图、心超、血常规、肝肾功能示正常。实验室及辅助检查04-29二级护理、软食、遵医嘱予PICC置入。05-02一级护理、予脂质体阿霉素+环磷酰胺联合化疗同时并与止吐护胃药物应用。入科后治疗与护理根据病情制定的护理计划护理诊断：04-2911:001、自我形象紊乱：与乳房缺失引起形体形象改变有关2、焦虑：与健康状态的改变及环境改变有关3、导管滑脱的危险：与置入PICC导管有关05-0210:004、知识缺乏：与化疗相关知识不了解有关04-2911:001.自我形象紊乱：与乳房缺失引起形体形象改变有关。【护理目标】：患者及家属能适应乳房缺失的形体改变【护理措施】:1）给与患者心理上的支持，帮助患者树立自信心，树立积极正确的生活态度。2）指导丈夫多关心体贴病人，鼓励双方诚相待，诱导正向观念，接受其形象的改变。3)告知患者术后3月可装义乳，以弥补形体的改变。4）勿在患肢上测量血压、抽血、做静脉或皮下注射等。5）指导患者保护患侧上肢：平卧时患肢下方垫枕10-15°肘关节轻度屈曲；半卧位时屈肘90°放于胸腹部；下床活动用吊带或三角巾抬高于胸前，需他人扶持时只能扶健侧。6）按摩患肢或进行扶墙抬高上肢运动，促进淋巴回流评价：05-0610:00患者及家属能适应形体形象的改变。04-2911:002.焦虑:与健康状态的改变及环境改变有关。【护理目标】：患者3天内焦虑减轻，熟悉病室环境。【护理措施】:1）评估病人焦虑的原因及程度，承认病人的感受，对病人都表示理解。2)主动向病人介绍病区环境，设施的使用方法，介绍床位医生，管床护士及同室病友，消除病人的陌生感。提供安全、安静、舒适的住院环境。3)多与病人交流，做好心理护理，耐心解释病情及有效的治疗方法，使其积极配合治疗。4)根据病人的焦虑程度指导病人减轻焦虑的方法，如缓慢呼吸，看电视，多和病友交流。5)当病人进行各项检查诊治时，应预先简洁明了的向病人解释有关检查诊治的目的及注意事项。评价：05-0110:00患者情绪稳定，焦虑感减轻。04-2911:003.导管滑脱的危险---与置入PICC导管有关【护理目标】:患者住院期间导管无滑脱【护理措施】:1）操作前做好知情同意，介绍PICC相关知识，解除患者及家属的紧张情绪。2）穿刺后24小时内加压包扎，观察末梢循环情况，肢体有无肿胀，皮肤的变化，麻木等知觉情况。3）穿刺后24小时后换药，用0.5％聚维酮碘消毒三遍，75%酒精消毒三遍，范围为8cm×8cm，待干后，贴上透明敷料。4）无菌透明贴膜应至少每七天更换一次；无菌纱布敷料应至少每两天更换一次；若穿刺部位发生渗血渗液时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。5）插管后严密观察PICC穿刺点有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结，防止发生静肺炎。注意管道的维护，导管的体外部分完全置于贴膜的无菌保护下，胶布交叉固定，防止管道滑出。禁止将胶带直接贴于导管体上。6）换药时严格观察并记录导管刻度，自下向上，小心拆除原有贴膜，避免牵动导管，严禁将导管体外部分移入体内。7）给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如遇阻力或抽吸无回血，应进一步确认导管的通畅性，不应强行冲洗导管。输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。肝素盐水的浓度可用0~10U/mL。8）输血、抽血、输注脂肪乳等高粘性药物后立即用20ml生理盐水脉冲方式冲管后再接其它输液。不应用于高压注射泵推注造影剂。9）在留置PICC导管一侧的臂部，不可扎血压带或止血带，睡眠时，注意不要压迫穿刺血管。10）经常观察PICC输液的速度，若发现流速明显降低应及时查明原因并妥善处理。11）指导患者勿使用带管的手臂提拿重物、做大幅度的甩臂动作或引体向上，避免游泳。12）指导患者洗澡时，用保鲜膜包裹导管及附件部分，避免进水，如有进水，应立即到医院更换贴膜。评价：05-06-10:00患者住院期间无管道滑脱05-0210:004、知识缺乏---与化疗相关知识不了解有关【护理目标】：患者能了解化疗知识并能积极配合顺利完成化疗。【护理措施】：1）向病人介绍即将实施的化疗方案，可能出现的不适反应及应对方法，协助病人做好化疗前准备工作。2）告知病人化疗期间进食清淡易消化的食物，多饮水每日饮水量大于2500ml，多食新鲜水果蔬菜。3）保持口腔清洁卫生，早晚刷牙，饭后漱口。4）加强巡视，观察化疗中患者有无手足综合征不适反应，及时发现异常并配合医生处理.5）按医嘱正确用药，减轻化疗反应。6）指导病人自我保护，外出注意防寒保暖，根据气候增减衣物，每周查白细胞1次，指导患者学会皮肤护理，包括口腔，肛门，会阴护理；适当锻炼。7）监测体温变化，体温升高时应增加水分的摄入，每日2500ml-3000ml。8）若白细胞下降，应予以保护性隔离，限制探视人数，进行空气消毒每日1次，同时给予升白细胞药。9）医护人员在进行各种治疗时应严格无菌操作。10）保持病室空气清新，每日通风2次，每次30分钟左右。评价：05-0610:00患者了解化疗知识血常规示白细胞正常予出院。•化疗基本知识化疗的目的1.姑息化疗：减轻痛苦、缓解并发症、提高生存质量、延长生存期2.根治性化疗：达到治愈到的目的，用于化疗敏感肿瘤。肿瘤细胞减少至10，最后通过自身免疫机制或生物治疗达到治愈。3.辅助化疗：术后、放疗后化疗。消灭残存病灶及亚临床灶。术后2周期4.新辅助化疗：术前辅助化疗，肿瘤缩小，降低分期，减少转移，增加手术切除机会。一般术前化疗2-3周期。5.同时化疗：放化疗同时，提高治疗敏感性与疗效。化疗药物的反应局部反应：组织反应、坏死以及栓塞性静脉炎。强刺激性药物：更生霉素阿霉素柔红霉素丝裂霉素氮芥光辉霉素长春新碱长春瑞滨全身反应：血液系统毒性消化系统毒性心脏毒性泌尿系统毒性肺毒性神经系统毒性皮肤毒性化疗中可能发生的情况1.恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应2.血象下降引起出血、感染等骨髓抑制反应3.心、肝、肾等功能损害4.化疗药物及生物制剂引起过敏5.治疗中出现其他一些意想不到的严重情况6静脉炎及局部组织坏死7.其他[化疗中护理]1.心理护理1）护士要加强健康教育，鼓励患者勇敢面对疾病，并向其说明化疗的目的和效果2）简单说明化疗的方法、注意事项、不良反应3）介绍一些乐观、积极治疗且效果好的病例，让患者知道治疗不仅要靠药物，还要消除思想负担，积极配合治疗。2.胃肠道反应护理1）化疗前向患者解释药物的不良反应及毒副作用2）分散注意力以减轻恶心呕吐等不适如：听音乐、看书、交谈等3）化疗前后半小时静推格拉司琼3mg，化疗期间给予清淡饮食。3.饮食护理1）饮食清淡、少吃多餐、留置或半流质、维生素B族、C族的蔬菜、高蛋白饮食如：稀饭、清汤、粥、牛奶等2）病人进食和呕吐的情况给予适当补充水分如：果汁、糖水、盐水等4.静脉的护理1）乳腺癌患者只能在健侧肢体进行穿刺，尽量避开下肢静脉输液，尽量选择前臂近端弹性好较粗直的静脉，避免肘窝、手腕部位，尽可能一次穿刺成功，减轻患者疼痛2）输入化疗药物前后，用生理盐水或5％葡萄糖充分冲洗管道，一般为5～10分钟。输人化疗药物之前，检查是否有回血，确定无外渗，方可输入3)。发现药物外渗应立即局部用硫酸镁外敷，抬高患肢。还可用利多卡因封闭，72h之内4次／日，每次30min，冰袋冷敷或透明质酸酶300u局部封闭5.骨髓抑制的护理1)最常见的表现是白细胞、血小板下降，每周应复查血象1～2次,给予注射白细胞药物，如：特尔津皮下注射2）嘱病人不要去人多的公共场所，出门最好带口罩，避免感染3）护理操作严格执行隔离制度，保持病室空气流通，每日空气消毒6.心、肝、肾功能损害的护理1）每天水的摄入量维持在5000mL以上，使尿量在3000mL以上，是对肾的保护，还应做到定期检查，如：生化、心电图、肾功肝功等。7.其他化疗反应护理1）脱发护理2）便秘护理3）黏膜护理患侧上肢功能锻炼术后1～2天做握拳及屈腕动作术后3~4天做屈肘动作（前臂动，上臂不动）第5天、第6天，练习患侧手掌摸对侧及同侧耳郭，能自行梳理头发;第7天、第8天，可做肩部运动9天～第13天，可锻炼抬高患侧上肢、做手指爬墙运动，初时用健侧手掌托住患侧肘部，慢慢抬高，直至与肩平第14天，练习将患侧手掌置于颈后，开始时低头位，逐渐达到抬头挺胸位。功能锻炼是一循序渐进，长期坚持的过程。健康宣教1.勿在患处上肢测血压、抽血、作静脉或皮下注射等。患肢水肿可用小枕垫高，放舒适体位或向心性的按摩。2.不宜用患侧上肢搬动、提拉过重物品。3.协助患者重建正常的身体外观，改善心境增强自信，五年内避孕4.出院后继续进行功能锻炼5.指导健侧乳房的自我检查方法，提高自我保健意识6.定期复查、化疗、放疗知识拓展•脂质体阿霉素的定义•脂质体阿霉素的不良反应及处理阿霉素简介•性状：橘红色针状结晶或粉末，易溶于水•结构特点：分子中有一个蒽环•作用机制：能嵌入DNA的相邻碱基对之间，使DNA链断裂，阻碍DNA及RNA的合成•药物分类:抗肿瘤抗生素、插入DNA中干扰模板作用的药物、细胞周期非特异性药物•适应症：急性白血病、恶性淋巴瘤、乳腺癌、多发性骨髓瘤、肝癌、骨及软组织肉瘤、肺癌等等，抗瘤谱极广•优势：抗瘤谱广，对许多人体恶性肿瘤有明显的疗效，为临床最常用的抗肿瘤药物之一•缺点：有明显的心脏毒性和重度脱发等副反应，病人难以耐受脂质体的结构药物磷脂双分子层LipidMembrane脂质体简介•定义：脂质体（Liposome）是磷脂依靠疏水缔合作用在水中自发形成的一种分子有序组合体，为多层囊泡结构，每层均为类脂双分子膜，内外表面均为亲水性，组成膜的双分子膜之间为亲脂性，膜厚度约4nm.•脂质体的分类：–小单室脂质体（SUV）：粒径小于200nm的单室脂质体–大单室脂质体（LUV）：粒径小于200nm~1000nm的单室脂质体–多室脂质体（MUV）：粒径在1μ