精神分裂症的诊疗常规

【病史采集】病史采集的内容包括一般资料、主诉、起病时间、病程的特点、病前因素、主要临床相、间歇期有否残存症状共患病情况、过去治疗效果、既往重要病史和个人史、病前性格特点及家族史等方面。除按《病历书写规范》（见本书第七十四章）要求外，还应着重于以下方面：1.早期症状：了解有否性格改变、类神经官能症症状、强迫症状等表现。2.主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精练、具体地描述症状发生发展过程；需区别不同症状群的表现特点，在病史中描述出带有特征性的症状和其它常见症状。是以阳性症状或/和是以阴性症状为主？（切忌疏漏阴性症状！）症状的轻重缓急、症状之间相互关系、症状与病前因素的关系、与其它疾病有关的重要症状、曾经进行过的诊治情况，有否精神病后抑郁情况，与其它精神疾病有鉴别意义的症状等。前驱期症状：也称早期症状，多种多样，一般与起病形式有关。以性格改变和类神经官能症症状(如类神经衰弱症状群、强迫状态、人格解体等)最为常见。可持续数周到数年。故在询问病史时切忌忽略。精神病病期：一般指存在精神病性症状的时期。慢性病期：一般是指起病后至少经过一次抗精神病药物的系统治疗疗效不佳，精神症状持续存在三年(也有指二年)以上。缓解期：精神症状消失，自知力和社会功能均恢复至少已三月。如达不到此标准则为缓解不完全。残留期：急性症状已消失，但尚未痊愈，留有少数症状。精神残疾：精神症状持续一年未愈，社会功能明显受损。3.间歇期：除确定有否较明显的残存症状外，应了解认知功能有否受损。【体格检查和神经系统检查】按体格检查和神经系统检查要求进行系统检查。【精神状况检查】除按《病历书写规范》要求外，应着重了解如下方面：1.特征性症状和其它常见症状的发生、结构、内容、出现的频率、持续的时间、症状之间的关系、病人对其的反应、什么是突出的症状。2.有否阴性症状或精神病后抑郁。3.有否与此病不一致的临床表现(其它精神病的主要症状)？若有，与此病的关系：并存、短或长于此病持续时间等。【辅助检查】1.实验室检查：除必要的常规检查外，结合病史和临床表现，有针对性地进行某些检查，如空腹血糖，血药浓度测定、某些内分泌检查、经颅多谱勒等。2.心理测查：选择性进行标准化诊断性精神检查工具(如PSE、SCID、SCAN、CIDI)，精神症状评定量表(如CGI、BPRS、SANS、SAPS等)及有关心理测查量表的检查。【诊断与鉴别诊断】根据病史采集、体格检查、精神状况检查及有关辅助检查，分析归纳临床特点，确定症状群，按中华医学会精神科学会最新制订的《中国精神疾病分类方案与诊断标准》作出精神分裂症诊断和分型。若仅病程标准不足者，诊断为分裂样精神病。诊断应症状标准、严重程度标准、病程标准及排除标准均符合。分型：有偏执型，青春型，单纯型，其它型，未定型(又名混合型或未分型)，精神分裂症后抑郁，精神分裂症缓解期，精神分裂症残留期，精神分裂症衰退期等。【治疗原则】主要方法是抗精神病药物的系统治疗，针对精神病性症状或综合征，考虑此病的临床特点、临床类型、病程和病期、占主导的临床症状(如是阳性或/和阴性症状等)等选择相应药物，充分发挥药物的最大效能，以缓解症状，稳定病情，减少伤残，提高社会康复和最大限度改善病人生活质量。选择性应用ECT，可尽快控制症状。应在药物治疗的全过程中，给予心理治疗、精神康复治疗。1.抗精神病药物：抗精神病药物的临床应用，一般可分为三阶段：以控制精神病性症状为目标的急性治疗阶段、以巩固疗效为目标的继续治疗阶段和以防止复发为目标的预防性治疗阶段。三者互相衔接，不能截然分开。（1）基本原则：1）有效性：首选实践证明有效且疗效肯定的药物。2）安全性：了解药物的安全性、毒副作用轻重、对人体是否引起严重损害等，应根据患者的个体差异选择药物。3）价格：在药物的有效性、安全性前提下，亦应考虑患者及家属的经济承受能力。（2）选药原则：按精神分裂症的临床特点，临床类型，病程和病期，占主导的临床症状、是阳性或是阴性症状等，主要是根据疗效和副反应来选择药物。（3）增减药物原则：一般情况下初始剂量约为治疗剂量的1/10～1/5，每天或隔天增加相同剂量，一周左右达到有效治疗剂量，特殊情况可酌情加快增药速度。一般在精神症状消失，病情稳定4～8周开始减药，初按治疗剂量的1/10～1/5每日或隔日减量，当减至治疗剂量的1/3左右则作为维持剂量。（4）改换药物原则：一般情况下在给予初发病人或急性期病人最大治疗剂量4周以上、慢性病人8周以上而临床疗效欠佳，可换用药理作用不同的抗精神病药物。换药时一般是新加药物与撤换药物相当剂量逐渐互换；特殊情况时例外，如出现严重的药物疹、白细胞快速减少而使用增白细胞药物无效等，需立即停用原用药物。（5）联合用药原则：抗精神病药物的联用应严格掌握指征。在单一足量用药疗效不佳或单一用药出现某些药物副作用、解除不了某些症状时，可考虑联合用药。应选用化学结构类别不同的药物联用，如酚噻嗪类与硫杂蒽类、丁酰苯类联用，抗精神病药与抗躁狂药、抗抑郁药或抗焦虑药联用等。在联合用药时，要考虑联合用药可能产生的毒副作用，根据病人的病情酌情给予。因抗帕金森药物对锥外系反应无预防性作用，故不主张自始自终给予使用，当病人出现锥外系反应难以忍受时，才给予抗帕金森药物，且要根据情况再逐渐减药。（6）急性期治疗：无论是初次发作或复发的治疗均力求系统和充分，以获得较好的临床缓解，即需足剂量、足疗程；小量开始、逐渐增减药量；及时有效地处理药物副作用；注意个体差异；老年人用药剂量需减半。几种常用药物举例如下。1）氯丙嗪：具有明显的镇静、控制兴奋、抗幻觉、消除妄想等作用。适用于兴奋躁动、思维破裂、行为紊乱和幻觉妄想状态的各种精神分裂症或分裂样精神病。一般口服剂量为300～600mg/d。初始剂量为25～100mg/d，每日或隔日增加25～100mg/d，一般情况下一周左右增至600mg/d。少数病人可酌情增至800～1000mg/d。注射剂量一般为50～200mg/d，可给予肌肉注射或/和静脉注射，维持时间一周左右。2）奋乃静：适应证基本同氯丙嗪，但镇静作用不及氯丙嗪。此药的毒性反应较少，尤其对心血管、血液、肝脏、皮肤所引起的并发症甚少。一般口服剂量为20～60mg/d。初始剂量为4～10mg/d，每日或隔日增加2～10mg/d，一周左右增至60mg/d。肌肉注射剂量为10～20mg/d。3）氟哌啶醇：对控制兴奋躁动和幻觉、妄想有较好疗效；对行为退缩、情感淡漠的慢性精神分裂症有促使精神活跃的作用。口服治疗剂量为30～60mg/d，初始剂量为2～6mg/d，每日或隔日增加2～6mg/d，一周左右增至最大剂量。注射剂量为5～20mg/d，可给予肌肉注射或/和静脉注射，维持时间一周左右。4）舒必利：对缓解木僵、活跃情感较好。治疗剂量为300～1200mg/d。注射剂量为100～300mg/d。5）氯氮平：对控制兴奋、消除幻觉妄想效果较好。治疗剂量为300～600mg/d。6）维思通：对阳性、阴性症状均有效，镇静作用轻微。治疗剂量为3～6mg/d。7）五氟利多：是口服长效制剂，对妄想、言语不连贯、情感不协调和缄默等均有效。常用剂量为20～120mg/周。8）氟哌啶醇癸酸酯：注射长效制剂，镇静作用弱，对幻觉、妄想均有效，对慢性病人有激活作用。常用剂量为50～150mg/2～3周。9）氟奋乃静癸酸酯：注射长效制剂，对慢性退缩病人有激活、振奋作用。常用剂量为12.5～50mg/2～3周。10）皮波涕尔注射剂：注射长效制剂，用于幻觉、妄想、不协调精神运动性兴奋、冲动等症状，对慢性行为退缩患者有激活作用。常用剂量为50～200mg/4周。（7）继续治疗和维持治疗：1）继续治疗：在急性期精神症状得到控制后，应继续以治疗剂量持续一个月左右。2）维持治疗：维持治疗时间一般在症状消失后不少于二年。如系复发的患者，维持治疗时间要酌情更长一些。在此时间内药物应逐渐减量，以减至最小剂量而能保持良好的恢复状态为准。若患者有不遵医嘱服药的情况时，可考虑改用长效制剂。2.电抽搐治疗(ECT)：用于情绪抑郁、自责自罪、严重自伤自杀、拒食拒药、木僵等症状有良好疗效。一般用于合并治疗，每周2～3次，6～12次为一疗程（详见本书第七十章）。3.心理治疗和精神康复治疗：加强在精神病医院内的各项康复治疗；在社区建立各种有利于康复的活动中心对患者及其家庭进行心理教育和心理干预措施。【疗效及出院标准】疗效分为痊愈、显著进步、好转及无效。1.痊愈：精神病性症状消失且稳定，自知力恢复良好。2.显著进步：精神病性症状消失，自知力部分恢复。3.好转：精神病性症状消失，但自知力未恢复；或精神病性症状部分消失，自知力未恢复。凡达到痊愈或好转且病情相对稳定者可出院。