120515创建三甲医院儿外科管理制度

1儿外科病历书写规范与管理制度一、病历书写要求1．临床医务工作者必须以高度负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历。做到客观、真实、准确、及时、完整。2．病历应按规定的格式和内容书写，不得随意删除或更改。病历首页应当按卫生部规定的统一格式、内容填写完整。3．病历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确；内容完整，重点突出，主次分明，条理清楚，无错别字、自造字。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。各项记录结束后，要签署可辨认的全名。4．病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应当使用国家法定的计量单位。不能使用方言、土语。病人叙述的诊断名和药名，应加引号。5．病历中每张记录用纸的楣栏（患者姓名、科别、床号、住院号）及页码均应填写。病程记录中每页的首行应标明标题（居中）。时间记录按年、月、日、时、分的顺序，用阿拉伯数字填写。病程记录一般病人可2—3日写一次，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。6．病历书写和审阅修改应严格体现三级医师负责制。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改者签名，并保持原记录清楚、可辨。修改病历一律用红墨水笔，签名用蓝笔，修改日期记录在本人签名的下方。7．对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。2因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书时，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。8、再次入院者应按要求书写再次入院病历。9、病人入院后，应及时分析病情，提出诊疗措施，并记入病程记录内。10、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。11、凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。12、凡决定转诊、转科或转院的病人，主管医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，必要时医疗组长或总住院医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。13、各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。二、病历书写的人员资格要求1．完整入院记录一般由住院医师书写。2．急症、危重病历由值班医师书写并立即完成。三、病历书写的时限要求1．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。2．首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。33．日常病程对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。4．主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。5．因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录的抢救时间应当记录到分钟。6．交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。7．转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。8．阶段小结应每月总结一次。9．出院记录应当在患者出院后24小时内完成。10．死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。11．死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内完成。12．因抢救急危患者下达口头医嘱，在抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。13．危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。2011年5月儿外科分级护理制度1、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级（按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求）标识。2、特别护理1）、病情依据：(1)病情危重、随时需要抢救和监护的患者;(2)病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等;(3)各种严重外伤、大面积烧伤。42）、护理要求：(1)设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救；(2)制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并记录出入量；(3)认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。3、一级护理1）、病情依据：(1)重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者；(2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者；(3)瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。2）、护理要求：(1)绝对卧床休息，解决生活的各种需要；(2)注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理；(3)严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录；(4)加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症；(5)加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染。4、二级护理1）、病情依据：(1)病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者；(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者；(3)一般手术后或轻型先兆癫痫等。2）、护理要求：(1)卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动；5(2)注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每l～2小时巡视1次；(3)做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症；(4)给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。5、三级护理1）、病情依据：(1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等；(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的患者；(3)可以下床活动，生活可以自理。2）、护理要求：(1)可以下床活动，生活可以自理；(2)每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况；(3)督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视两次；(4)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；(5)进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。2011年5月儿外科会诊制度凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。1、科内会诊对本科内入院后一周未确诊、较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主管医师提出，主任医师或科主任主持召集有关人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由主管医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。并认真执行会诊确定的诊疗方案。2、病房会诊院内科间会诊请主任会诊者，须经科主任同意并签字。6会诊医师由总住院医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。申请会诊医师必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由医疗组长签字，送往会诊科室。被邀请科室会诊医师到我科会诊时，主管医师或值班医师应陪同，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊后应及时将会诊意见及执行情况做好记录。3、急诊会诊①对我科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由主管医师或值班医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请会诊。②会诊时，主管医师或值班医师必须在场，配合会诊抢救工作。③会诊后，危重病人的治疗应及时进行。④如我科被邀请急会诊，会诊医师应在10分钟内到达申请科室进行会诊。4、院内大会诊疑难病例需多个科室会诊时，经科主任同意，并上报医务处，由医务办确定会诊时间，并通知有关科室及人员参加。会诊时由主管医师报告病历，做好会诊记录，认真执行会诊确定的诊疗方案。5、院外会诊本院不能解决的疑难病例，需邀请外院专家来院会诊的。经科主任同意并向医务处提出申请。由主管医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务办，经医务办与有关医院联系，确定会诊时间。会诊由主管医师报告病情，并做好会诊记录。2011年5月7儿外科值班医师交接班制度1、为确保医疗工作连续有效的进行，各班值班医师实行交接班制度。2、科室排班由总住院医师负责。3、值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生、未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。4、一线值班医师由住院医师或以上资格人员担任，二线值班医师由总住院医师，三线值班医师由科室主任、主任医师、副主任医师资格人员担任。一线和二线值班医师必须坚守工作岗位；三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通。5、值班医师必须坚守工作岗位，履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。三线值班医师实行听班制度，但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。6、值班医师应按时到岗履职。接班人员未及时到岗时，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。7、危重病人、当日术后、特殊病人等必须进行床边交班。8.值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定记入交接班记录本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。9、值班医师、技师应将运行设备运行情况进行交班，以保证设备的完好及正常运行。10、交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。2011年5月儿外科三级医师查房制度一、科主任、主任或副主任医师查房制度81、每周查房1次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定特殊检查、新的治疗方法、决定手术方案及参加全科会诊。3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。利用典型经典手术为下级医师示教。5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。二、主治医师查房制度1、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生参加。2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随请随到，提出有效和切实可行的处理措施。4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。5、疑难危急病例或特殊病例，新特大手术应及时向科主任汇报并由住院总组织全科会诊。6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。8、检查总住院医师、住院医师嘱，避免和杜绝医疗差错事故的