传染病科-肺痨(耐多药肺结核)中医诊疗方案(试行版)

肺痨（耐多药结核病）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照高等医药院校《中医内科学》第7版（陈湘君主编，上海科学技术出版社，2004年）。因“痨虫”感染，具有传染性的慢性虚弱疾患。主要以咳嗽、咳血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要特征，病症反复缠绵不愈。2.西医诊断标准参照《耐药结核病化学治疗指南》（中国防痨协会2009年）。（1）符合结核病的诊断标准。（2）至少1次痰涂片找抗酸杆菌（＋）或痰培养结核分枝杆菌（＋）。（3）胸部X线片有肺结核特征病灶。（4）痰分支杆菌培养药敏提示细菌耐药，且至少对异烟肼和利福平同时耐药。（5）按WHO复治化疗方案治疗，并在全程督导下进行而失败，痰菌阴而复阳或疗程5、6月时仍痰菌阳性；伴临床症状及X线病灶的恶化。（二）证候诊断1.肺阴亏损证：干咳，咳声短促，或咯少量粘痰，或痰中带血丝，血色鲜红，午后手足心热，皮肤干灼，口干咽燥，或有轻微盗汗。舌边尖红，苔薄，脉细或细数。2.阴虚火旺证：呛咳气急，痰少质粘，或吐稠黄痰，量多，时时咯血，血色鲜红，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗，口渴，心烦，失眠，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日渐消瘦。舌红而干，苔薄黄或剥，脉细数。3.气阴耗伤证：咳嗽无力，气短声低，咯痰清稀色白，痰中带血，或咯血，午后潮热，伴有畏风、怕冷，自汗或盗汗，纳少神疲，面色恍白，颧红。舌质光淡、边有齿印，苔薄，脉细弱而数。4.阴阳两虚证：咳逆喘息少气，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭。舌质光质红，少津，脉微细而数，或虚大无力。二、治疗方法（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1.肺阴亏损证治法：滋阴润肺。推荐方药：沙参麦冬汤加减。沙参、麦冬、生地黄、玉竹、百部、川贝、茯苓、炒白术、山药等。中成药：金水宝胶囊等。2.阴虚火旺证治法：滋阴降火。推荐方药：百合固金汤加减。百合、生地黄、麦冬、北沙参、黄芩、百部、白及、浙贝、当归、白芍、鳖甲、知母、丹皮等。中成药：知柏地黄丸等。3.气阴耗伤证治法：益气养阴。推荐方药：（1）益肺合剂加减。黄芪、北沙参、麦冬、桑叶、百部、黄精、百合、生晒参、黄芩、丹参、野荞麦、阿胶等。（2）益肺通络方加减。黄精、白及、太子参、百部、矮地茶、款冬花、紫花地、大蓟、天门冬、鳖甲、丝瓜络。中成药：参麦注射液、芪甲利肺胶囊、肺泰胶囊等。4、阴阳两虚证治法：滋阴补阳。推荐方药：补肺固本方加减。黄芪、山药、茯苓、丹参、百部、陈皮、紫菀、白芍、当归、枸杞子、龟板、杜仲、菟丝子、仙灵脾、五味子等。中成药：无比山药丸、肾气丸等。随症加减：咯血加阿胶、仙鹤草、白及、藕节炭、白茅根；痰多加款冬花、桔梗、苏子、陈皮、半夏；骨蒸盗汗加煅牡蛎、乌梅、浮小麦、麻黄根；便溏、腹胀、食少去熟地，加白扁豆、茯苓、薏苡仁、莲子肉；失眠多梦，加酸枣仁、远志、茯神、夜交藤；呛咳气急，痰少质粘，或吐稠黄痰，量多，时时咯血鲜红，去白术、陈皮，加黄芩、桑白皮、鱼腥草。（二）辨证选用静脉滴注中药注射液根据病情需要，可辨证选用静脉注射剂，如参麦注射液、参附注射液等。（三）穴位注射、穴位敷贴主要适应症：肺结核久治不愈，出现肺脾肾阳气亏虚证。或肺结核伴有长期慢性咳嗽、咳痰、喘息等症状。实施方法：中药喘可治注射液，注射双侧足三里。同时配用穴位敷贴，方由附子、巴戟天、补骨脂、麻黄、吴茱萸、肉桂、仙灵脾等组成。将敷贴方用姜汁调制成稠糊状做成药饼，然后用7～10cm麝香止痛膏固定于天突和大椎穴，一般4～6小时至局部皮肤发红甚则发泡，如有皮肤溃破者局部涂以龙胆紫。疗程：时间在7月～9月之间，每周1～次，连续3个月。五倍子粉敷脐部神阙穴位，主要适应症：盗汗、自汗。（四）针灸治疗主要适应症：肺结核合并急慢性咳喘病症根据体质辨证选穴。肺俞、风池以疏风散寒，曲尺、大椎以疏风清热。中脘、奉隆以化痰，足三里、脾俞、肾俞、气海、关元以补肾。（五）其他疗法冬令膏方：每年立冬开始，至次年立春结束，辨证选用不同的补益方药制成膏剂每日服用。（六）内科基础治疗根据以往用药史及痰分支杆菌培养药敏试验结果分类选择治疗方法。参照《耐药结核病化学治疗指南》（中国防痨协会，2009年）。1.治疗方法中至少选择5种或以上有效药物组成方案，以二线注射剂和氟喹诺酮类药物各一种为核心，配2-3种口服二线药和尚敏感的一线药组成方案。2.治疗方法中需包括1种敏感的注射剂，至少连用6个月。3.治疗方法总疗程为24个月或以上，包括注射期6个月，非注射期18个月。全程采用每日用药法，实施全程督导管理（DOT）。4.推荐治疗方法：6AM（KM，CM）.Ofx（Lfx）.P.（CS）.Z.Pto（E）/18Ofx（Lfx）.P.（Cs）Z.Pto（E）。（七）护理调摄1.生活起居：起居有节，如避风寒、勿过劳、禁烟酒、少房事、息恼怒。做好病房或家庭消毒隔离。设置耐多药肺痨患者专用病房，肺痨患者最好独居一室，室内应经常通风，有条件者可每日紫外线照射消毒，每次1小时，要求患者戴口罩；给每位患者分发加盖痰杯一只，内套一次性薄膜袋，内装500毫克/升氯消毒剂，要求患者吐痰入杯，每天更换痰袋并统一焚烧。忌随地吐痰。病人不宜与儿童接触，尽量不到公共场所去，咳嗽和喷嚏时，用手帕捂住口鼻。被褥经常放在太阳下曝晒。餐具煮沸消毒10～15分钟。合并咯血时，床边备吸引器，患者应侧卧位，防止窒息发生。大咳血时立即使病人采取头低足高侧卧位，嘱患者轻轻将血液咳出，不可屏气或将血液咽下，防止窒息。2.饮食调护：以营养丰富、易消化为原则，多吃高蛋白、高热量和高维生素的食物，如肉、蛋、奶、豆制品、新鲜蔬菜、水果等。可多食补益肺阴及健脾之品，如山药、百合、莲子、银耳、芝麻等，注意补充含钙食物。少吃海鲜等寒性食物，忌食辣椒、桂圆、荔枝、羊肉、狗肉等辛辣、温燥动火之品。3.情志调摄：保持心情舒畅。合并咯血时，消除患者恐惧心理。三、疗效评价（一）评价标准1.中医症候疗效评价：参照《中医四诊资料分级量化表》进行疗效评价。基本痊愈：咳嗽、咳痰、咯血、潮热、盗汗、自汗、纳呆、乏力等临床症状、体征消失或基本消失，证侯积分减少≥95%；显效：咳嗽、咳痰、咯血、潮热、盗汗、自汗、纳呆、乏力等临床症状、体征明显改善，证侯积分减少≥70%；有效：咳嗽、咳痰、咯血、潮热、盗汗、自汗、纳呆、乏力等临床症状、体征均有好转，证侯积分减少≥30%；无效：咳嗽、咳痰、咯血、潮热、盗汗、自汗、纳呆、乏力等临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证侯积分减少＜30%。2.根据中华医学会《临床诊疗指南—结核病分册》，参照WHO最新标准进行判定。（1）痰细菌学判定标准治愈：最后12个月至少5次连续痰培养阴性；如果出现3次痰检2次阴性1次阳性，此次阳性后至少3次阴性，每2次痰培养时间间隔至少30天以上；失败：最后12个月5次痰培养检查中2次以上阳性（2）X线改变情况显著吸收：肺部病灶吸收≥原病灶50%；吸收：肺部病灶吸收＜原病灶50%；无吸收：肺部病灶无明显变化或有增多。（二）评价方法1.中医症状体征治疗前后的变化情况采用《中医四诊资料分级量化表》，采用尼莫地平法。积分减少（%）=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。总有效率=（临床痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。2.根据痰涂片找抗酸杆菌检查及痰分支杆菌培养结果进行评价。3.根据患者X线胸片检查进行评价。