2018年10月16日临床诊疗指南培训记录

临床诊疗指南培训记录时间：2018年10月16日地点：急诊科医生办公室人员：急诊科全体医护人员主持人：科主任刘峰主治医师内容：急性心力衰竭急性心力衰竭【概述】急性心力衰竭示各种心脏病因导致左心室排血量突然、显著降低而导致急性严重肺淤血。最为常见的临床表现是急性心力衰竭所引起的急性肺水肿，严重者可致心源性休克或心脏停搏。【临床表现】1.症状发病急骤，患者突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。2.体征呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，口唇发绀，大汗淋漓；心尖冲动向下移位，可出现交替脉，可出现心界扩大，双肺满布湿性啰音，可伴哮鸣音。心率加快，心尖部可闻及奔马律。血压升高，但伴心源性休克时血压降低。3.辅助检查(1)动脉血气分析：早期PaO2轻度下降或正常，肺水肿期间PaO2明显下降，PaCO2增高。（2）X线胸片：可见两肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状。（3）血流动力学检测：左心室舒张末压增高，PCWP18-20mmhg出现轻度淤血，20-25mmhg为中度肺淤血，30mmhg出现肺水肿。【诊断要点】1.根据病史及典型临床表现即可诊断。2.诊断标准（1）有引起急性左心衰病因。（2）发病急骤，突发言中呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，大汗淋漓。（3）双肺可闻及布满湿性啰音，心率加快，奔马律。（4）X线两肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状，左心室舒张末压增高PCWP18mmhg。【急诊处理】1．急性左心衰治疗应争分夺秒，取坐位或半卧位，两腿下垂，减少回心血量。注意评估血压、脉搏、意识、皮肤温度。2．进行心电监护、12导联心电图检查、X线胸片、血常规、电解质、β利尿钠肽水平、心肌酶，留臵导尿管。3．静脉注射吗啡3～5mg/次，15分钟可重复使用，以减轻患者焦虑，消除烦躁，同时可扩张静脉动脉，减轻心脏前负荷。4．维持呼吸道通畅，导管或面罩吸高流量，或予正压通气，以增加肺泡内压力，减少肺泡毛细血管渗出，改善通气／血流比，必要时行气管插管。5．使用利尿剂呋塞米20～40mg，1V，必要时每次4～6小时。6．使用血管扩张剂可选用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，从5～10mg/min开始，5～10分钟增加5～10mg，常用50～lOOmg/min，注意血压变化。若有低血压可与多巴胺联合应用。7．增强心肌收缩力(1)洋地黄：2周内未用过洋地黄者，可用毛花苷0.2～0.4mg+5%葡萄糖液20ml，缓慢静脉注射。(2)多巴胺或多巴酚丁胺：2～10mg/(kg．min)静脉滴注。(3)米力农：50tig/kg负荷量，继以0.375～0.7spg/(kg．min)静脉滴注．8．其他(1)氨茶碱0.25g+5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，可缓解支气管痉挛，兴奋心肌，增加心肌收缩力、减轻呼吸困难。(2)地塞米松10～20mg静脉注射，可减轻肺毛细血管通透性，改善心肌代谢，减少回心血量，缓解支气管痉挛。(3)四肢轮换结扎止血带，静脉放血（不常用）等都可按病情需要采用。(4)药物治疗无效时，要早使用主动脉内球囊反搏(IABP)。