云梦县中医院 主讲人：

云梦县中医院主讲人：常见病的中医药诊治哮证喘证肺痈肺痨肺胀肺痿哮证与喘证的鉴别喘证与气短的鉴别肺痈与风温、肺痿的鉴别肺痨与虚痨、肺痿、肺痈的鉴别肺胀与哮、喘、支饮的鉴别学习指导正确指导合理用药是药品零售及使用领域的执业药师最重要的职责，也是做好药学服务的基础。要真正做到这一点，满足广大患者对药学服务的需求，就必须以扎实的中医药学基础知识做后盾。基于上述认识，针对执业药师知识结构中，中医临床学科知识相对薄弱的状况，2003年我们将《常见病的中医药诊治》列为执业药师继续教育内容。经过一年的实践，收到良好的效果。因此，我们决定将这一课题作为系列课程，依据高等医药院校中医临床各科教材，按照内、外、妇、儿、五官等科的顺序，陆续介绍中医各科常见病的辨证论治，希冀各位执业药师通过学习这些材料，提高诊断辨别中医常见病的技能，更好地指导临床合理用药。中医内科学是运用中医学理论阐述内科所属病证的病因病机及其证治规律，并采用中药治疗为主的一门临床学科，是中医基础理论课和临床各学科的桥梁，是临床各学科的基础，具有承上启下的作用。只有经过内科学的学习，才能更加深入地理解和掌握中医基础理论知识。因此，我们将首先从中医内科学入手对常见病系统加以论述。在“2003年度《全国执业药师继续教育指定教材》”中的《常见病的中医药诊治》部分，已介绍了中医内科学中肺系病证的感冒与咳嗽等病证，本部分主要介绍剩余的其他肺系病证，即：哮证、喘证、肺痈、肺痨、肺胀、肺痿。在编写时，注意结合执业药师的职责及工作实际，着重从病因病机、病证鉴别、治则及分型论治等五个方面加以论述，在分型论治中，又对每种病的不同证型的病机、临床表现、治法及方药等作了详细介绍。前言以病因为纲可分为外感和内伤两大类，外感疾病是由外感六淫等邪气所致，内伤疾病是由情志刺激、饮食劳倦、起居失常，以及脏腑功能失调所产生的病理产物，这两类疾病可以相互转化。以病理变化为纲可分为热病与杂病两大类，热病包括一切有热证而以六经、三焦、卫气营血为发生病理改变的病证，杂病包括以脏腑功能失调为主而产生的病证。临床上可把这两类分类法结合起来，称之为外感热病与内伤杂病。外感热病，根据感受的邪气不同可分为伤寒与温病；温病又可分为温热病与湿热病。而内伤杂病的分类则以脏象学说为理论基础，按照不同脏腑生理病理变化而分为肺系病证、心系病证、肝系病证、肾系病证、经络病证、气血津液病证等。在“2003年度《全国执业药师继续教育指定教材》”中的《常见病的中医药诊治》部分，曾经介绍了中医内科学中肺系病证的感冒与咳嗽等病证，本部分主要介绍剩余的其他肺系病证，即：哮证、喘证、肺痈、肺痨、肺胀、肺痿。哮证哮证是一种以喉中鸣响，呼吸急促困难，甚则喘息不能平卧为主要临床症状特征的发作性痰鸣气喘疾患。本节所述之哮证为一种发作性疾病，包括西医学的支气管哮喘、喘息性支气管炎以及其他原因引起的哮喘，如心源性、嗜酸性粒细胞增多等症引起的哮喘。一、病因哮证的发生为痰伏于肺，复加外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等因素诱发，以致痰阻气道，肺气上逆而成。1．外邪侵袭：外感风寒或风热之邪，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液生痰。此外，某些特殊体质者，因吸入花粉、烟尘、异味气体等而影响肺气宣降，津液凝聚，痰浊内蕴而致哮。2．饮食不当：贪食生冷，寒饮内停，或嗜食酸咸甘肥，积痰蒸热，或进食海膻发物，以致脾失健运，饮食不归正化，痰浊内生，上干于肺，壅塞气道，亦可致哮。3．体虚病后：素质不强，则易受邪侵。如幼儿哮病多由禀赋不足所致。若病后体弱，如幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒、咳嗽日久等，以致肺气损耗，气不化津，痰饮内生；或阴虚火旺，热蒸液聚，痰热胶固，均可致哮。二、病机哮病的病理因素以痰为主，痰的产生主要由于肺不能布散津液，脾不能运输精微，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的潜在“夙根”，此后，如遇如气候、饮食、情志、劳累等各种诱因，均可引起发作。这些诱因每多错杂相关，其中尤以气候变化为主。哮病发作时的病机为内伏之宿痰，遇诱因引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。发作时的病理环节为痰阻气闭，以邪实为主，因病因不同临床主要分为冷哮证、热哮证、寒包热哮证、风痰哮证、风哮证、虚哮证、瘀哮证。若长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现为肺、脾、肾等脏气虚弱之候。肺虚不能主气，气不化津，则痰浊内蕴，肃降无权，并因卫外不固而反易受外邪的侵袭而发；脾虚不能化水谷为精微，上输于肺，积湿生痰，上贮于肺，则影响肺气的升降；肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚火旺灼液成痰，上干于肺，加重肺气出纳失常。由于三脏的相互影响，可致同病，常可见肺脾气虚、肺肾阴虚、脾肾阳虚之象。由此可见，哮病未发时以正虚为主，临床主要分为肺脾气虚证、肺肾两虚证、肾虚证。三、哮证与喘证的鉴别哮证与喘证二者虽均表现为呼吸急促、困难，但临床上哮必兼喘，喘未必兼哮。两者的主要区别有：①哮指声响言，哮证喘息喉中痰鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，是气道奔迫，主要在于气急，表现为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。②哮证有宿根、诱因可寻，而喘证无宿根，实喘有邪，邪去喘安，虚喘多为久病有脏虚特点。③哮证具有发作性、反复性、顽固性的特点，而喘证则无此明显特点，但哮证久延，可发展为经常性的痰鸣气喘，可列为喘证范围。四、治则哮证总属邪实正虚之证。治疗上应以“发时治标，平时治本”为基本原则。发时以邪实为主，治当祛痰利气，攻邪治标，又当注意兼证；未发时以正虚为主，治当补正祛邪兼施五、分型论治（一）发作期（二）缓解期1．冷哮2．热哮3．风痰哮4．风哮5．寒包热哮6．瘀哮7．虚哮1．肺脾气虚2．肺肾两虚3．肾虚1．冷哮【病机】寒痰伏肺，遇感触发，痰生气阻，肺失宣畅。【临床表现】喉中喘息哮鸣，呼吸急促，喘憋气逆，痰少咳吐不爽，色白而粘或稀薄多沫，胸膈满闷如窒，面色晦滞带青，口不渴或渴喜热饮。天冷或受寒易发，头痛、发热、恶寒无汗或形寒肢冷。舌苔白腻或白滑，脉弦紧或浮紧。【治法】宣肺散寒，化痰平喘。【处方举例】射干麻黄汤加减。【成药举例】风茄平喘膏（复方风茄膏）、止喘灵注射液、复方满山红糖浆、咳喘膏、寒喘膏药。2．热哮【病机】痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。【临床表现】喉中哮鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，痰黄稠胶粘，咳吐不利，烦闷不安，汗出赤，口苦，口渴喜饮。舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。【治法】清热宣肺，化痰定喘。【处方举例】定喘汤加减。【成药举例】支气管炎片、哮喘宁片、哮喘宁颗粒（冲剂）、银黄平喘气雾剂、小儿咳喘冲剂、小儿咳喘宁糖浆。3．风痰哮【病机】痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。【临床表现】喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏腻难出或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急。舌苔厚浊，脉滑实。【治法】祛风涤痰，降气平喘。【处方举例】三子养亲汤加味。4．风哮【病机】风邪作乱，肝肺升降失常，肺气不利，或夹痰阻。【临床表现】哮喘骤然发作，干哮无痰或痰少难咯，胸膈满闷，诱因明确，或为情志不遂，或嗅特殊气味而发病。常伴见咽干口燥，面色潮红或萎黄不华，大便不爽。舌红少津，苔少或无苔，脉弦细。【治法】柔肝祛风利肺。【处方举例】加味过敏煎加减。5．寒包热哮【病机】痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。【临床表现】喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咯痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌尖边红，苔白腻罩黄，脉弦紧。【治法】解表散寒，清化痰热。【处方举例】小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。【成药举例】小儿肺闭宁片、止咳定喘口服液。6．瘀哮【病机】肝肺气机不畅，气血失和，瘀血内停，肺失宣降。【临床表现】哮喘久发，反复缠绵不愈，胸闷胁痛，爪甲青紫，面色晦黯。急发常夹有口苦、咽干、便干、腹胀，女子多伴有月经不调。或有轻度浮肿。舌紫暗或有瘀斑，脉沉涩。【治法】活血化瘀，降逆平喘。【处方举例】血附逐瘀汤加减。7．虚哮【病机】哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。【临床表现】喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热。舌质淡，或偏红，或紫暗，脉沉细或细数。【治法】补肺纳肾，降气化痰。【处方举例】平喘固本汤加减。【成药举例】如意定喘丸（片）、哮喘丸。（二）缓解期1．肺脾气虚【病机】哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮阻肺，肺气上逆。【临床表现】气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白易出，自汗，恶风，常易感冒，倦怠，食少便溏。舌质淡，苔白，脉濡软。【治法】健脾益气，补土生金。【处方举例】六君子汤合玉屏风散加减。【成药举例】玉屏风颗粒、玉屏风口服液（丸、袋泡茶）。2．肺肾两虚【病机】哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归原，津凝为痰。【临床表现】短气息促，动则为甚，吸气不利，痰多质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉细沉。【治法】补肺益肾。【处方举例】生脉地黄汤合金水六君煎加减。【成药举例】固肾定喘丸、金水宝片。3．肾虚【病机】久病肾虚，精气亏乏，摄纳失常，气不归元。【临床表现】平素短气息促，动则为甚，吸气不利，腰酸腿软，劳累后哮喘易发。偏阳虚者畏寒肢冷，面色苍白，自汗，舌质胖嫩、苔白，脉沉细；偏阴虚者颧红、烦热、盗汗，舌红少苔，脉细数。【治法】补肾纳气。【处方举例】金匮肾气丸或麦味地黄丸【成药举例】金匮肾气丸（偏阳虚者）、麦味地黄丸（偏阴虚者）、都气丸（偏阴虚者）。喘证喘证是一种以呼吸急促、困难，甚或张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，动则加重为主要临床症状特征的疾患。喘证虽是一个独立的病证，但可见于多种急慢性疾病过程中。它所涉及的范围很广，但是肺系疾病的主要证候，且可因其他脏腑病变影响于肺所致。西医学诊断的呼吸系统疾病如：喘息性支气管炎、肺炎、肺结核、肺气肿、矽肺、慢性肺源性心脏病，以及由其他系统所造成的呼吸窘迫综合征、心源性哮喘、癔病等疾病，在发病过程中若出现呼吸急促或呼吸困难者，均可参照本节辨证论治。一、病因喘证的成因虽多，但概括起来不外外感与内伤两大类。外感为六淫外邪侵袭；内伤为饮食不当、情志失调、劳倦久病所致。1．外邪侵袭以风寒风热最为常见。因重感风寒，邪袭于肺，内遏肺气，外闭皮毛，肺卫为邪所伤，肺气宣降失常，上逆作喘；或因风热犯肺，肺气壅实，甚则热蒸液成痰，痰热壅阻，肺失清肃而致喘；或肺热素盛，又为寒邪束表，或表寒未解，郁而化热，热为寒郁而不得泄，均可致肺失宣降，气逆作喘。2．饮食不当饮食不节，过食生冷、肥甘，或嗜酒伤中，脾失健运，水谷不归正化，积湿成痰或素体痰湿偏盛，是喘病产生的内因。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，若痰浊日盛，上干于肺，肺气壅阻，升降不利，发为喘促。若痰湿久郁化热，或肺火素盛，痰受热蒸，则痰火交阻于肺，痰壅火迫，清肃之令不行，上逆为喘，如复加外感诱发，可见痰浊与风寒邪热等内外合邪的错杂证候。若湿痰转从寒化，可见寒饮伏肺，又因外邪袭表犯肺，引动伏饮，壅阻气道，发为喘促。3．情志所伤情志不遂，忧思气结，肺气痹阻，气机不利，或郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降，升多降少，气逆而喘。4．劳欲久病一些慢性肺系病证，因久病而致肺虚，肺之气阴不足，气失所主而短气喘促。若久病迁延不愈，由肺及肾，或劳欲伤肾，精气内夺，肺之气阴亏耗，不能下荫于肾，肾之真元伤损，根本不固，则气失摄纳，上出于肺，出多入少，逆气上奔为喘。若肾阳虚衰，水无所主，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘，表现为虚中夹实之候。此外，中气虚弱，肺气失于充养，亦可因气虚而喘。二、病机喘证的病位主要在肺肾，也与肝脾有关。因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，为五脏之华盖