孤立性肺结节的CT鉴别诊断-

1孤立性肺结节的CT鉴别诊断卫生部北京医院放射科陈起航孤立性肺结节Solitarypulmonarynodule(SPN)定义•两侧肺实质内发现单个圆形或卵圆形致密影•不伴有肺门或纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎•长径不大于3厘米•有足以测量其直径的、有一定锐利度的边缘•病变内可有钙化或空洞（不包括几乎占整个病变的空洞者）•肺内可见到其它病变PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建㿮临床因素•年龄因素30岁：通常为良性但需连续追随观察两年30～39岁：大多数良性，恶性不罕见40岁：恶性相当常见•吸烟史结节的CT分析•形态学表现•密度改变•增大速度PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建㿮结节的形态学表现•大小•位置•边缘•胸膜凹陷征•支气管充气征和空泡征•血管集中征•空洞结节的大小•≤2cm：大多数被证明是良性的我们一组≤2cm结节手术结果恶性62％•在三组肺结节的CT评价（共1000个结节）0.5～1.0cm（246）67.5%良性1～2cm（481）良恶性发生率相等大于2cm85%为恶性结节•结果与病例选择的标准有关位置•原发性肺癌上叶常见，尤其是右肺70％前段比后段常见65％•转移瘤更倾向于在两下叶的胸膜下60％直接贴胸膜或胸膜下25％外1/3带•肺内淋巴结边缘光滑的外围结节中占17％PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建㿮边缘•恶性结节的边缘不规则、分叶状、毛刺状•良性结节边缘光滑锐利的圆形或椭圆形结节1mm层厚的MPR浅分叶腺癌PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建㿮病理基础•分叶状边缘由于肿瘤的结节状过度增生所致•毛刺影结节中的促结缔组织增生反应引起的向周围肺野内放射的纤维性线条肿瘤直接向邻近支气管血管鞘内浸润或局部淋巴管扩张所致结节边缘的CT分类•1型边缘锐利、光滑78.8%（52/66)良性结节•2型中度光滑伴有一些分叶状57.7%(202/350)良性结节•3型不规则起伏或轻度毛刺状•4型明显的不规则和毛刺状88.5%(193/218)3、4型恶性结节PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建㿮胸膜皱缩征•定义：位于肺周围的孤立性肺结节和邻近的胸膜之间可见从结节外缘向胸膜移行的三角形或放射状线条影•也称兔耳征或胸膜尾征PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建㿮病理•结节的一种促结缔组织反应而形成的结缔组织带牵扯胸膜向内•炎症纤维化•肺肿瘤对胸膜的侵犯胸膜皱缩征•绝大多数见于腺癌和细支气管肺泡癌,少数见于鳞癌和类癌，从未见于转移瘤•见于63.3～78.6%的肺癌结节•良性结节占27%包括结核球和机化性炎症•我们病例组中：肺癌结节67.9%，结核瘤55.6％MPRSSDMIPSSDPDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建㿮支气管充气征•定义：支气管影直接进入结节或在结节内包含有支气管影，呈上、下层连续的长条状或分支状小透亮影•恶性结节发生率不同28.7%~65%腺癌为主•良性结节局限性机化性肺炎常见BACPDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建㿮空泡征•结节内1～2mm的点状低密度透亮影•病理上：小的未闭合的含气支气管细支气管肺泡癌中也可为伴有乳头状肿瘤结构的小含气囊样间隙•见于50%的细支气管肺泡癌病例中•偶可见于良性结节中血管集中征（滋养血管征）•定义：与结节相伴行的一条或几条小血管受病变的牵拉或侵犯而向结节方向集中•肿瘤多见，三维重建时能更好显示•与滋养血管有比较直接关系：转移瘤、肺梗死和动静脉畸形•曾有多篇文献报告转移瘤与滋养血管的关系•但近期的薄层研究认为关系不明确，可能以前厚层CT研究有容积效应的成分PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建㿮空洞•定义：结节内有较大而无管状形态的低密度透亮影•直径大于5mm•大于结节所在位置相应支气管管径的2倍•与上下层面支气管不相连的圆形或类圆形低密度透亮影PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建㿮空洞•病理：为结节内有坏死液化并已排出•薄壁且内壁光滑的几乎都是良性的•厚壁时则不一定，即使呈内壁不光滑也不是恶性结节的特征性改变空洞•壁厚≤4mm倾向于良性≥15mm倾向于恶性•HRCT上见到明显的空洞者中，腺癌要较鳞状细胞癌为多M61PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建㿮结节的密度•钙化•日晕征和磨玻璃结节•脂肪•液体•增强表现钙化•普通胸片中孤立肺结节内出现钙化是诊断良性结节的比较可靠的征象•少数肺癌结节中可发现钙化，胸片上肺癌钙化的检出率约1%•CT上恶性结节钙化检出率可达7～13.4%是胸片上的10倍PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建㿮恶性结节钙化的原因•肿瘤吞噬以前的钙化灶（如附近的肉芽肿病变）•退行性钙化（肿瘤坏死区）•原发性肿瘤钙化，常见于粘液腺癌钙化的形态•良性结节的形态同心圆性层状、靶心状、弥漫或爆米花状钙化•恶性结节的钙化针尖状或偏心位置•结核瘤的钙化往往面积较大，所占面积常大于10%PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建㿮值的测量•结节内的钙化较均匀分布，可呈无局部密度显著增高，但CT值普遍增高，这时很难用肉眼检出钙化•在薄层扫描上可见到钙化时其CT值约在400HU以上•含有200HUCT值的密度认为有钙化•结节的CT密度测量对小结节较有效日晕征•在软组织密度的结节周围出现环状的磨玻璃影•首先由Kuhlman提出是诊断早期侵入性曲霉菌有价值的征象•也可见于伴有咳血的结核瘤、经支气管活检后的肺结节等•认为是结节出血或周围水肿的CT表现PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建㿮磨玻璃结节•定义：肺内边缘清楚的圆形或类圆形磨玻璃影•病理上：可以是良性病变（腺瘤样增生）更多见于细支气管肺泡细胞癌7.5mm2.5mm1.25mm磨玻璃结节•细支气管肺泡癌的磨玻璃结节生长速度较慢，可以是几年才看出变化•如结节内出现软组织影（部分实性）时增大的速度可以加快PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建㿮脂肪•结节中脂肪影具有很高的诊断价值•仅见于良性疾病如错构瘤及类脂质肺炎中未见于任何原发性肺癌或肉芽肿中•脂肪CT值为－40～－120HU小空洞为－200HU或更低注意事项•CT测出的脂肪影应采用1～1.5mm（或更薄）薄层扫描•层厚小于脂肪病灶直径的1/2为宜•厚层扫描可能由于容积效应把结节中的小空洞或小空泡误诊为脂肪影PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建㿮液体•薄层CT发现小结节中的液性成分是另一具有相对特征的征象•常见于肺脓肿，偶可见于粘液嵌塞或肺内支气管囊肿•肺脓肿在HRCT的表现呈中央水样密度或可见空洞及气液平面，边缘常较模糊肺脓肿结节的增强扫描•Swensen报告中（163例）•111例恶性结节注药后CT值较平扫时增加20~108HU，中位数为40HU•43例肉芽肿和9例良性肿瘤增加4~58HU，中位数为12HU•结论：增加20HU为域值区分良恶性，其敏感性为100％，特异性76.9%，准确性是92.6%PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建㿮肺动静脉畸形多中心研究•增强在16~24HU时应视为不定性结节•若≥25HU时则可诊断为恶性结节，此时应进一步有创性检查经皮针吸活检，经支气管镜活检，直至开胸探查•增加≤15HU：定期X线复查结节强化的价值结节强化的价值•≤15HU良性可能•20HU提示恶性20HU高度提示良性20～60HU提示恶性60HU炎性结节可能大平扫动脉期静脉期PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建㿮动态增强扫描•特异性更高•增强后的时间-密度曲线：恶性结节的曲线上升速率较快，达到峰值后曲线维持在较高值炎性结节的曲线上升更快，峰值更高，但达峰值后下降较快良性结节的曲线低平或无升高恶性和炎性的峰值均超40HU，增强方式不同恶性结节：均匀一致的显著增强，部分早期不均匀，但峰值后多趋均匀性增强炎性结节：外周为主的非均匀性增强（环状强化）动态增强的形式动态增强的形式肺孤立性结节的CT增强动态曲线01020304050607003965101137173209235271307333372408时间（S）CT增强值（HU）周围型肺癌炎性结节结核瘤增强后的密度形态学改变•Yamashita分型：中央增强型增强位于占结节60%的中央部周围增强型完全增强型囊状增强型注射后早期表现无增强，延迟扫描中出现囊状增强PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建㿮分型的意义•完全增强型：多提示为肺癌•周围增强型和囊状增强型：见于结核瘤及大的错构瘤•肺癌有大面积坏死时也可呈周围增强型其CT值增强可20HU增大速度（倍增时间）•倍增时间在鉴别良恶性有很大的意义•孤立性肺结节如两年未发现增大是良性结节一个可靠的证据•恶性结节的倍增时间是1.8～10个月05-04-0504-04-21F/36咳嗽不发热PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建㿮抗炎治疗后两周复查球形肺炎•不少见,临床症状常不典型•平片难于与其它原因的球形病灶（如周围性肺癌）相鉴别•ＣＴ:球形阴影边缘较模糊，其旁常有不规则淡磨玻璃影PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建㿮结节的测量•小结节，尤其是直径5毫米左右的结节，倍增时间的测量比较困难•人为测量差异比较显著•多层CT的薄层扫描并运用内在软件进行体积测量将更加客观准确Images©1998,ELCAPLab,CornellUniversityMedicalCollege0.68359mm,层厚:1mm初次筛查三个月后复查Images©1998,ELCAPLab,CornellUniversityMedicalCollege初次和复查的三维图像Images©1998,ELCAPLab,CornellUniversityMedicalCollege初次复查PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建㿮©1998,ELCAPLab,CornellUniversityMedicalCollegePET－CT的运用男性57岁吸烟20多年肺穿刺活检阴性手术切除为低分化鳞癌男性52岁吸烟有结核史手术为中分化鳞癌PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建㿮男性无吸烟，有恶纤组病史肺内发现4个2厘米内结节活检为肉芽肿53岁男性吸烟史7个月复查无变化56岁男性颌下腺导管腺癌手术为肺转移瘤左上叶尖后段病灶（SUVmean1.6）PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建㿮肺癌结节的征象小结节,淡薄结节,密实肿块结节征分叶征空洞征空泡征毛刺征小支气管气相胸膜凹陷征大支气管气相肺癌增大空泡充填、结节融合各种检查的价值•胸片发现，追随观察结节的动态变