慢性阻塞性肺疾病并肺源性心脏病患者的护理查房

慢性阻塞性肺疾病并肺源性心脏病患者的护理查房一、定义：1.慢性阻塞性肺疾病(简称COPD):是以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其支气管和肺组织的损害是不可逆的，且呈进行性发展，导致肺功能进行性减退，严重影响病人的劳动能力和生活质量。2.肺源性心脏病：是由肺疾病、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张、肥厚，伴或不伴右心衰竭二、发病机制及病理改变：1.气道炎症：吸烟或/和大气中的有害物质能激活气道内肺泡巨噬细胞，释放各种细胞因子，促使气道内发生了慢性炎症反应，并损伤气道的上皮细胞，引起气道内分泌物增多，使气道狭窄；炎症介质可引起气道平滑肌的收缩，使其增生肥厚，导致阻塞性通气障碍。2.蛋白酶与抗蛋白酶的失衡:当蛋白酶增多和抗蛋白酶减少或功能不足，引起两者失衡时，可发生肺气肿。3.COPDD的主要病理改变是气流受限，肺泡过度通气和通气血流比例不平衡，是造成COPD患者发生慢性低氧血症的主要原因。4.肺动脉高压的形成因素：（1）肺血管阻力增高的功能性因素：缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒导致肺血管收缩、痉挛。（2）肺血管阻力增高的解剖学因素：长期的肺部疾病可导致肺血管解剖结构变化，形成肺循环血流动力学障碍。（3）血容量增多和血液粘稠度增加。5.心脏病变和心力衰竭：肺循环阻力增加时，右心发挥其代偿功能，以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心室肥厚。由一个代偿到失代偿的过程，最后出现右心室功能衰竭。三、临床表现：1.心肺功能代偿期：症状：咳嗽、咳痰、气促、心悸、呼吸困难。体征：轻度发绀、肺气肿体征。心音遥远，但肺动脉瓣区可有第二心音亢进，提示有肺动脉高压。三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动，多提示有右心肥厚、扩大。下肢轻微浮肿，下午明显，次晨消失。心浊音界常因肺气肿而不易叩出，颈静脉充盈2.心肺功能失代偿期：（1）呼吸衰竭：呼吸困难加重、紫绀、球结膜充血、精神神经症状（嗜睡、表情淡漠、神志恍惚谵妄——肺性脑病）。二氧化碳潴留常表现为先兴奋后抑制的现象。（2）心力衰竭：以右心衰竭为主，症状表现为气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等，发绀更明显，有颈静脉怒张、心率加快、或有心律失常、下肢浮肿，重者可有腹水，少数病人可出现肺水肿及全心衰竭的体征。四、诊断要点：依据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸部疾病或肺血管病变，临床上有肺动脉高压、右心室增大或有心功能不全的表现，心电图、X线和超声心动图有右心增大肥厚的征象。五、治疗原则：（一）COPD急性加重期:1）控制感染:根据感染的环境及痰培养结果选择抗生素。2）通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留，给予低流量吸氧，浓度在25-29%，可给予鼻导管吸氧，必要时给予无创或有创的机械通气。3）控制心力衰竭a.利尿剂b.正性肌力药c.血管扩张剂的使用4）控制心律失常5）水、电解质紊乱、酸碱失衡的纠正6）加强护理工作7）抗凝治疗：预防肺微小动脉原位血栓形成。五、病案介绍：1.现病史：患者,男性,83岁；反复咳嗽、咳痰、气促20余年，再发1天于2018年09月29日23时入院重症科，入院时查体：T37.8℃P142次/分R40次/分BP156/89mmHg，神清，反应好，查体合作，应对切题，呼吸促，呼吸困难，双下肢水肿。2.主要诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2、慢性肺源性心脏病3、低钾血症。3.主要检查有：WBC11.22×10^9/L，K2.79mmol/L,血气分析：PH值7.415、PaCO254.3、PaO2269;CT检查示：双肺上叶陈旧性肺结核、慢支、肺气肿并肺大泡形成、左侧胸腔有少量积液、双侧胸膜增厚。4.治疗：09月30日09:00患者呼吸困难仍未缓解，心率快140次/nim，给予上无创呼吸机治疗，模式：S/T,IPAP9coH2O,EPAP4coH2O，FIO250%。无创呼吸机辅助呼吸后患者气促及呼吸困难症状明显缓解，心率下降，发绀缓解。余治疗抗感染，化痰，雾化吸入扩张气管及对症治疗。10月08日时，监护示：HR96-110次/分，R16-24次/分，BP88-92/46-60mmHg，SPO296-100%，查体T36.7℃,患者清醒,无发热，偶有咳嗽、咳少许白色粘液样痰，气促、呼吸困难缓解，病情稳定，给以转内一科继续治疗。六、护理问题：1.气体交换受损表现为呼吸困难与患者呼吸面积减少，换气功能障碍有关。护理目标：患者呼吸困难缓解。护理措施：(1)协助患者采取有利于气体交换又能节省能量的体位，如取半坐卧位时，可略太高床尾，使下肢轻度屈曲，取坐位时患者可坐在床边双脚可放在高度适宜的凳子上，放一个软枕在双腿上，患者的双手可趴在软枕上休息。(2)病情观察：观察病人的生命体征，注意发绀和呼吸困难严重程度；定期监测血气分析、水、电解质和酸碱平衡，密切观察患者有无头痛、烦躁不安、神志改变等。(3)氧疗的护理：一般采取鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1-2L/nim，氧疗的有效指标：患者呼吸困难减轻，呼吸频率减慢，发绀减轻，心率下降，活动耐力增加。(4)无创机械通气的护理：1）病人的教育：同患者充分地进行交流，消除其不良心理因素（恐惧、紧张），取得患者配合，指导患者平静放松呼吸，使用面罩时尽量用鼻子呼吸，尽量少说话，指导患者需要喝水或进食时，如何呼叫护士，指导患者有效咳嗽和排痰。2）选择合适患者的面罩，调整好面罩的位置和固定带的松紧度，使之佩戴舒适，漏气量最小。3）病情观察：A.病人的观察：神志状态、生命体征、呼吸频率、血氧饱和度的改变，呼吸道的通畅情况，面罩舒适程度，与呼吸机的同步性。无创呼吸机的有效指征是：病人气促改善、呼吸频率减慢，血氧饱和度上升。B.呼吸机的监测：潮气量、通气频率、气道峰压、患者的漏气量的变化等。C.并发症的预防：①口咽干燥：治疗过程中定时协助患者饮水，注意保持呼吸机的湿化灌加温加湿功能。②面罩压迫和鼻梁皮肤损伤:，放置面罩前，在鼻梁上贴保护膜，在面罩压迫的部位用纱布垫上，注意面罩位置良好，固定带松紧适中，以放1根手指为宜。③胃胀气：主要出现在精神状态差和神志不清的患者，如患者出现明显腹胀，可留置胃管行胃肠减压。④误吸：治疗过程中协助患者取半卧位或半坐卧位，并遵医嘱使用胃肠动力药。⑤排痰障碍：多见于咳嗽排痰能力较差的患者，治疗过程中给予翻身拍背、震动排痰、雾化吸入、指导和协助患者进行有效咳嗽、咳痰。⑥患者的耐受性：指患者自觉的上无创呼吸机治疗造成不适，无法耐受治疗，预防措施：准备多种面罩，让患者试戴，选择合适连接方式，规范操作，使患者有一个逐渐适应的过程。3、体液过多：表现为双下肢水肿，与右心衰竭有关。护理目标：患者水肿消退，无药物不良反应发生。护理措施：1）皮肤的护理：指导患者穿宽松柔软的衣服，定时更换体位，使用气垫床，预防压力性损伤的发生。3）用药的护理：A.CO2潴留且痰多的患者慎用镇静剂、麻醉药等。B.应用利尿剂时要注意水、电解质的平衡。C.使用洋地黄制剂，遵医嘱准确用药，注意药物的毒性反应。D、应用血管扩张剂时，要注意患者的心率及血压情况。3、焦虑与健康状况改变，病情反复进行性加重有关。护理目标：患者情绪稳定，配合治疗。护理措施：慢性肺源性心脏病病人因长期患病，社会活动减少，极易形成焦虑和压抑心理，护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度，关心体贴病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化，与病人家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药、减轻症状、增强战胜疾病的信心，教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐以分散注意力，减轻焦虑。4.有营养失调的危险：与患者呼吸困难、食欲下降有关。护理目标：患者营养摄入增加，食欲改善。护理措施：呼吸的增加可使热量和蛋白质消耗增多，导致营养不良，应制定出高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。少食多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。餐后避免平卧，有利于消化。腹胀的病人应进软食，细嚼慢咽。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类等；避免易引起便秘的食物。5、健康教育：1.疾病知识指导使病人了解慢性肺源性心脏病的相关知识，识别使病情恶化的因素。避免粉尘和刺激性气体的吸入；避免和呼吸道感染病人接触，在呼吸道传染病流行期间，尽量避免去人群密集的公共场所；指导病人要根据气候变化，及时增减衣物，避免受凉感冒。2、康复锻炼使病人理解康复锻炼的意义，制定锻炼计划，选择空气新鲜、静的环境，进行步行、慢跑等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动，合理安排工作和生活。3、家庭氧疗护理人员应指导病人和家属做到以下几点：（1）了解氧疗的目的、必要性和注意事项。（2）注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。（3）氧疗装置定期更换、清洁、消毒。