风险管理3546970272

质量风险管理质量风险管理质量风险管理质量风险管理2011201120112011年年年年12121212月月月月培训内容简介：为什么需要进行风险管理？风险的定义；风险管理流程的介绍；案例分析。为什么要进行风险管理？第四节　质量风险管理　　第十三条　质量风险管理是在整个产品生命周期中采用前瞻或回顾的方式，对质量风险进行评估、控制、沟通、审核的系统过程。　　第十四条　应当根据科学知识及经验对质量风险进行评估，以保证产品质量。　　第十五条　质量风险管理过程所采用的方法、措施、形式及形成的文件应当与存在风险的级别相适应为什么要进行风险管理？如果一个制药企业能够及时准确的识别风险并加以有效的管理，可以有效的避免生产的中断、偏差的发生、法规不符合性、对患者造成不良影响、财务损失、工作中到处“救火”等一系列日常质量管理中经常遇见的问题，并且风险管理能够对项目的管理、变更控制、验证、资源的合理分配、药品的研发、确定稳定的生产工艺、识别关键工艺参数、决策者进行正确的决策等提供有益的帮助，这也是无论生产企业还是药品监管部门等越来越重视风险管理的原因。为什么要进行风险管理？通常，风险被定义为危害出现的可能性和危害严重性的结合。尽管在制药行业的许多关键领域中“质量源于设计（QbD）”被认为是保证产品质量符合使用要求的关键因素，但是在产品生命周期中的特定领域和关键过程的设计中，使用质量风险管理（QRM）方法能够促使我们主动的确认并控制研发和生产过程中潜在的质量问题，进一步保证和加强产品和工艺的质量，进而避免产品的报废或影响患者的用药安全。为什么要进行风险管理？•对可能发生的失败有更好的计划和对策•对生产过程中有更多的了解•识别出对关键生产过程参数•帮助管理者进行战略决策决策的正确性方法的正确性•帮助管理者工作的计划性在充分认识风险的基础上进行有效的计划实现合理的资源分配•保证实施为什么要进行风险管理？ICHQ8药品研发ICHQ9质量风险管理ICHQ10药品质量系统为什么要进行风险管理？药品质量系统药品质量系统Q10Q10Q10Q10Q10Q10Q10Q10产品开发产品开发Q8Q8Q8Q8Q8Q8Q8Q8工艺工艺物料物料制造制造市场市场使用者使用者厂房，设备厂房，设备设计设计质量风险管理质量风险管理Q9Q9Q9Q9Q9Q9Q9Q9ICHQ8ICHQ8ICHQ8ICHQ8、Q9Q9Q9Q9与Q10Q10Q10Q10的相互关系Base:J.Ramsbotham,SolvayPharm.NL/EFPIABase:J.Ramsbotham,SolvayPharm.NL/EFPIABase:J.Ramsbotham,SolvayPharm.NL/EFPIABase:J.Ramsbotham,SolvayPharm.NL/EFPIA来自制造现场的风险产品////过程风险高低高低用Q9Q9Q9Q9质量风险管理原则ccccoooonnnnttttiiiinnnnuuuuaaaalllliiiimmmmpppprrrroooovvvveeeemmmmeeeennnnttttQ10Q10Q10Q10制药质量体系Q8Q8Q8Q8药物研发用Q9Q9Q9Q9质量风险管理原则什么是ICHQ9?ICHQ9?ICHQ9?ICHQ9?为什么要进行风险管理？GMP理念发展进程质量控制质量保证过程控制设计质量被动性控制风险管理系统主动控制风险的定义“风险”是指危害发生的可能性和严重性的组合，企业风险管理的目的是按照一个完整有效的风险管理流程，使风险发生的可能和危害降低到可接受程度或者提高风险发生的可预测性。GMPGMPGMPGMP对风险管理的要求强调风险管理理念；建立风险管理系统；风险管理的基本原则：–风险管理的最终目的是保护患者；–风险管理的方法、措施、形式和文件与产品存在的风险要相适应。风险管理的流程风险审阅RRRRiiiisssskkkkCCCCoooommmmmmmmuuuunnnniiiiccccaaaattttiiiioooonnnn风险评估风险评价风险不接受风险控制风险分析风险下降风险确认审阅风险接受质量风险管理过程风险管理结果风险管理结果RRRRiiiisssskkkkMMMMaaaannnnaaaaggggeeeemmmmeeeennnnttttttttoooooooollllssss风险管理的流程风险评估风险评估风险评价风险评价风险分析风险分析风险确认风险确认风险确认：关注于将会出现的问题是什么？风险分析：关注于问题发生的可能性有多大？问题发生的后果是什么？风险评价：是指根据预先确定的风险标准对已经确认并分析的风险进行评价，即确定风险的高低。风险的计算时间概率可检测性严重性xx过去今天未来数据参照影响你是否发现？=风险优先数风险的评价－严重性首先对问题的严重性进行评估，例如：可以对所有的问题进行分类，对每类问题制定1-5分的打分标准，分数越高问题越严重。通常问题类别包括：�审计缺陷类、�产品质量类、�产品供应类、�客户满意度类、�项目管理类和车间与公用设施类等类别。以下举例说明几类可以参考的打分标准：风险的评价－严重性产品质量类：风险的评价－严重性审计缺陷类：风险的评价－严重性客户满意度类：风险的评价－可能性其次对发生的可能性进行评估，例如：可以将发生的概率分成五个级别，对应1-5分，分数越高说明发生的可能性越大。可以参考的打分标准为：风险的评价－可识别////预测性再次对发生的可识别/预测性进行评估，例如：可以将发生的可识别/预测性分成五个级别，对应1-5分，分数越高说明越难识别。可以参考的打分标准为：风险的评价－注意事项在整个风险评估过程中，风险分析是最重要的环节，需要相当有经验的技术人员以及质量相关人员共同完成。如果风险分析过程中，由于人员的专业技术或者对打分标准的理解出现差错，有可能会造成本来风险很高的因素被误评为低分值的风险，进而对其忽略，会造成产品的质量缺陷，甚至会影响患者的用药安全；或者本来很低的风险被误评为高风险，造成不必要的资源浪费。因此在风险分析过程中，需要组织者甄选正确的团队成员，确保所有相关部门都参与评估及所有参与风险分析的人员理解风险的评估过程。风险的评价－风险等级的定量描述通常，如果可能性和严重性的乘积为1－4为低风险（绿色区域），乘积为5-9中等风险（黄色区域），乘积为10-25为高风险（红色区域）。风险管理的流程风险降低主要是回答：可以采取什么样的措施来降低、控制或消除风险？在控制已经确认的风险时是否会产生新的风险？风险控制风险降低风险接受风险控制－风险降低的措施风险降低主要致力于：消除风险发生的根本原因；风险结果最小化；减少发生的可能性；风险转移或分担。可以使用根本原因分析来减少风险的可能性和/或结果，根本原因分析工具包括:5个为什么；鱼骨图分析（fishbone,也称鱼刺图）。风险控制－降低风险行动计划的制定对于所有已经确定风险消减行动计划的执行，必须按照纠正预防行动管理方法进行，即：为每个行动设定明确的行动方案、负责人、完成日期、完成情况，有专人定期对行动完成情况进行追踪，以确保所有的风险消减行动计划按时高品质的完成。如果预定的风险消减行动计划需要延期，需要进行正式的批准，并对延期的风险进行评估。以评估延期对风险是否有影响，是否会增加风险的危害性或者发生的可能性等。风险管理的流程风险接受主要是回答：在利益、风险和资源间合适的平衡点是什么？风险是否在可以被接受的水平上？风险控制风险降低风险接受风险管理的流程风险信息的交流在风险管理程序实施的各个阶段，决策者和相关部门应该对整改的进度和管理方面的信息进行沟通和共享，即进行风险交流。通过风险交流，能够促进风险管理的实施，使各方掌握更全面的信息从而调整或改进整改措施及其效果。应沟通的信息包括：风险的性质、发生的可能性、严重程度、可接受性、控制和纠正预防措施、可识别/预测性等。风险管理的流程风险回顾在整个风险管理流程的最后阶段，应该对风险管理的结果进行审核。风险管理是一个持续性的质量管理过程，应当建立定期回顾检查的机制，回顾频率应基于相应的风险水平确定。风险管理的流程风险管理的接受标准：正确的描述风险；识别根本原因；有具体的消减风险解决方案；已确定补救、纠正和预防行动计划；行动计划有效;行动有负责人和目标完成日期；随时监控行动计划的进展状态；按计划进行/完成预定的行动。风险管理常用工具流程图；过程图；检查表；失败模式和影响分析（失败模式、影响及危害性分析）；故障树形图分析；危害分析和关键控制点；基础危害分析；辅助统计工具；因果关系图（鱼骨图）。FailureModeEffectAnalysis失败模式分析风险管理工具之一FMEAFMEAFMEAFMEA简介人们在工作生活中，经常会遇到这种情况：一个简单的细节事先没有想到，而导致事情最终失败，后悔不已；或做一个复杂的项目时，有很多事情要做，没有很好的排列优先顺序，导致事倍功半。这里，向大家介绍一个有效的工具---失败模式分析。它是一个用来确认和评估某一过程（生产工艺或产品生产过程）潜在失败的分析工具。FMEAFMEAFMEAFMEA适用范围和目的该工具适用于：•保证顺利进行的重大变更；•新方法/工艺的实施。例如：工厂某车间的整体技术、布局改造、环境改造等。它使你确定某一过程或系统的变化过程中：•哪里会出错；•这些错会有哪些影响；•这些影响是否重要；•采取哪些行动来保证不会出错。何时使用FMEAFMEAFMEAFMEA？FMEA用来加速改进/变更或加强过程可靠性的行动。FMEA从顾客的角度将现状中的弱点显现出来，并将变更行动按优先次序排列。使用该工具需要问两个基本的问题：•工艺/系统或变化过程中哪些步骤会失败？•如果某些步骤失败，其失败的原因？FMEAFMEAFMEAFMEA表格FMEAFMEAFMEAFMEA的分析过程1.确定研究对象，例如：变更相关的过程/产品/问题区域/系统。2.采用脑力激荡/经验/数据/鱼骨图等方法列出可能的失败步骤或原因。3.评估(打分)：•失败的严重性，•失败发生的频率，•发现可能性。FMEAFMEAFMEAFMEA的分析过程4.算出风险指数：RPN=严重性X发生频率X发现可能性5.按照RPN排序。6.制定行动计划来降低风险。7.确定每项行动的责任人并且追踪效果。FMEA举例风险管理工具之二故障树形图分析------------------------压片机验证中需要注意的问题和思考方法风险管理工具之三GMP目的的设备设施运行功能之一运行功能之二运行功能之三风险分析潜在失败模式分析潜在失败模式分析潜在失败模式分析风险管理工具之三RiskLevelRiskLevelRiskLevelRiskLevel风险水平风险水平风险水平风险水平Likelihood可能性Low低Medium中High高Consequence结果High高MMMMHHHHHHHHMedium中LLLLMMMMHHHHLow低LLLLLLLLMMMMQuestion&AnswerQuestion&AnswerQuestion&AnswerQuestion&Answer问与答ThankyouThankyouThankyouThankyou！谢谢！StandardStandardStandardStandard