剖宫产病人的全麻

[e-mail]1剖宫产全身麻醉南京医科大学一附院江苏省人民医院麻醉科丁正年[e-mail]孕妇的生理变化血浆容量增加明显，血液稀释产生贫血，心排出量增加，心脏病人（先心和风心病人）风险增大。膈肌上抬，肺残气量减少，而基础代谢率增加，氧贮备减少，氧耗增加，病人易于缺氧。[e-mail]临产妇女的呼吸道①产妇腹内压升高，胃排空延迟，所有剖宫产病人应以饱胃对待。②产妇食道下段括松驰，易于发生返流误吸。③产妇食道与胃之间的夹角发生变化，易于返流。④产妇普遍脖颈短胖，气管插管难度加大。⑤急诊饱食病人。[e-mail]剖宫产麻醉剖宫产：事关母婴安全麻醉方式1.硬膜外麻醉、腰麻：最广泛，对母婴影响小2.全身麻醉：椎管内麻醉禁忌的条件下3.局部麻醉[e-mail]全麻VS腰麻全麻103人VS腰麻45人结果①失血：全麻（787mLvs632mL）腰麻②输血机会：全麻(13.6%vs2.2%)腰麻③住院时间：相似（6.86vs6.42days)。④伤口感染机会：全麻(8.7%vs20%)腰麻。⑤全麻胎儿1、5分钟的Apgar评分稍低。(AntiguaandBarbuda)[e-mail]椎管内麻醉VS全麻全麻速度快低血压少，循环稳定误吸，插管困难，母体术中知晓胎儿呼吸抑制宫缩乏力、失血量上升。椎管内麻醉常用准备时间长低血压机会多失血少麻醉时间受限术后头痛舒适麻醉平面T4以上[e-mail]900例产妇分为三组，硬膜外麻醉组新生儿pH值最高，腰麻组pH值最低、脐动脉血C0(2)最高。全麻组新生儿O2分压和血氧饱和度最高，但比腰麻和硬膜外麻醉组更易于发生呼吸抑制。椎管内麻醉与全麻[e-mail]胎儿情况紧急母体呼衰\失血\有心脏病椎管内麻醉禁忌母体出血倾向\凝血机能障碍＼使用了抗凝药物\椎管畸形\穿刺点附近感染椎管内麻醉失败母体拒绝局部麻醉剖宫产全麻的适应症[e-mail]麻醉前制酸①雷尼替丁（ranitidine）50mgiv。②西米替丁（cimetidine）200mgiv。③法莫替丁（famotidine）20mgiv。④胃复安（metoclopramide）10mgiv。⑤麻醉开始前60分钟，肌注曲马多100mg（可以升高胃内pH至6.0以上）。⑥0.3M柠檬酸钠30ml临时口服。通常采用⑥+①②③项中任意其一[e-mail]气管插管前准备①母体体位：左侧卧位（或右侧垫高），作相应的监测。②事先应准备好，包括异形喉镜、小号气管导管、吸引器、管芯等。③去氮给氧（＞6l/min）3-5min，要求母体深呼吸数次。④按饱胃病人的麻醉处理，快速顺序诱导（rapidsequenceinduction）。[e-mail]快速顺序诱导①诱导中枢抑制保护性反射消失或受抑制返流误吸。②意识消失开始压迫环状软骨，防止返流。③避免正压通气，以免腹内压上升、返流误吸。④为避免病人缺氧，事先吸氧去氮，诱导间充分给氧，尽可能缩短诱导---插管时间，使用快起效的肌松药。[e-mail]诱导前去氮给O2背景：麻醉诱导呼吸暂停缺氧方法：计算机模拟结果：使用肺泡O2浓度升到最大值的50%，正常妇女需要2分51秒，孕妇需要1分37秒，正常妇女需要至少6次呼吸，孕妇需要7次呼吸结论：孕妇术前去氮给氧至少需要2分钟。[e-mail]1.母体麻醉用药胎儿转移，母体用药胎儿产出的时间越短越好。2.在产妇摆好体位、消毒、铺巾，手术医师一切就绪后才开始诱导。手术前准备[e-mail]麻醉诱导静脉注射诱导用药病人意识消失（后）手术医师立即开始手术（切皮）麻醉医师，追加肌松药，气管插管。从切皮至胎儿取出的时间要求尽可能控制在10分钟以内（绝大多数文献报告不超过11-12分钟）。[e-mail]硫喷妥钠目前为止应用最广，对胎儿的影响不大，常用剂量4-6mg/kg。异丙酚剖宫产手术使用丙泊酚是安全的，对胎儿的影响不大，常用剂量1.5-2.5mg/kg。乙托咪酯对胎儿的影响不大，常用剂量。氯胺酮麻醉诱导用药[e-mail]麻醉诱导用药硫喷妥钠1.剖宫产手术“标准”用药。2.常用剂量4-5mg/kg。3.经胎盘快速进入胎儿，流经肝脏，大部分被肝脏清除/来自下肢内脏的血流所稀释，进入脑内的浓度很低。4.胎儿产出时胎儿脐静脉/母体静脉血硫喷妥钠浓度约为0.77。[e-mail]麻醉诱导用药丙泊酚1.剖宫产用新药2.常用剂量1.5-2.5mg/kg。3.快速透过胎盘①组1：单注P2.5mg/kg后，50%N2O+氟烷维持②组2：单注P2.5mg/kg后，Ｐ5mg/kg/h维持③结果：胎儿产出时，脐静脉血/母体血浓度比为0.7-0.76。[e-mail]麻醉诱导用药丙泊酚1.产妇与正常妇女的丙泊酚的药代学相似2.新生儿丙泊酚清除能力比母体要低。[e-mail]麻醉诱导用药丙泊酚VS硫喷妥钠母体气管插管时心血管反应母体子宫松弛度及出血量相似。胎儿状态：Apgar评分、neurologicandadapativecapacityscores(NACS)、脐静脉血O2分压、BE相似。高血压、心动过速低血压硫喷妥钠+++丙泊酚[e-mail]麻醉诱导用药依托咪酯1.对母体的循环抑制小2.常用剂量0.3mg/kg3.胎儿产出时脐静脉/母体静脉血浓度比约为0.5。胎儿体内浓度不高。[e-mail]麻醉诱导用药依托咪酯VS硫喷妥钠两篇报道：1.依托咪酯0.3mg/kg诱导VS3.5-4.0mg/kg2.母体依组气管插管反应稍重。3.新生儿评分依组稍好。[e-mail]麻醉诱导用药氯胺酮1.适用于低血容量，伴哮喘发作的病人。2.快速通过胎盘，不产生呼吸抑制(一次用量大于1.0-1.5mg/kg，大于2.0mg/kg新生儿呼吸抑制。3.拟交感作用，高血压的病人应避使用。[e-mail]麻醉诱导用药丙泊酚VS氯胺酮剂量：P组(2.0mg/kg)；K组(1.0mg/kg)气管插管反应：K组血压、心率上升明显。诱导后加七氟醚,胎儿产出后+咪唑安定及吗啡。胎儿均良好，两组缩宫素用量相似。[e-mail]麻醉诱导用药咪唑安定①常用剂量：0.2-0.3mg/kg②胎儿产出时母体静脉/胎儿脐静脉血咪唑安定浓度比0.66③椎管内麻醉时单次0.02mg咪唑安定对新生儿没有影响[e-mail]麻醉诱导用药硫喷妥钠(3.5mg/kg)VS咪唑安定(0.2mg/kg)①琥珀酰胆碱肌松②50%笑气+0.5%氟烷维持③结果：咪唑安定组新生儿呼吸抑制的机会稍多,但出生时pH、PCO2、BE稍好。[e-mail]麻醉诱导用药咪唑安定有人认为咪唑安定与硫喷妥钠一样可用于剖宫产全麻。有人认为对新生儿稍有影响，不宜首选。[e-mail]麻醉诱导用药硫喷妥钠(5mg/kg)、丙泊酚(2.4mg/kg)、咪唑安定(0.3mg/kg)①N=90剖宫产②母体：T、M组血压、心率，P组血压③新生儿Apgar评分、neurobehavioralscores硫喷妥钠组最好④结论：硫喷妥钠仍是剖宫产手术全麻诱导首选用药。[e-mail]麻醉维持常用：50%N2O+50%O2+吸入麻醉药。吸入麻醉药：0.5%氟烷\0.75%异氟醚\1.0%-1.2%氨氟醚、1%七氟醚\3%-4.5%地氟醚浓度过低母体知晓，浓度过高胎儿呼吸抑制、宫缩不良，出血增加。如小于0.8-1.0MAC，子宫对摧产素反应良好。[e-mail]麻醉维持常规麻醉诱导后吸入维持①组1：0.5%氟烷+50%N2O②组2：0.8%异氟醚+50%N2O③条件：胎儿产出时间约10-11分钟④结果：母体动脉血/吸入浓度比，氟烷组为0.35，异氟醚组为0.44，胎儿脐静脉/母体动脉血比均为0.77。[e-mail]麻醉维持分组①2.5%地氟醚+50%N2O②0.5%异氟醚+50%N2O③硬膜外麻醉结论:地氟醚组苏醒更快，更配合。新生儿情况组间情况无差别。[e-mail]麻醉维持组１3%地氟醚+50%N组２6%地氟醚+50%N2O组３0.6%E+50%N2O结果：6%地氟醚组新生儿稍有呼吸抑制。研究：维持丙泊酚(8mg/kg/h）VS0.5%异氟醚结果：异氟醚组母体失血稍多，宫缩差。研究：维持七氟烷VS丙泊酚结果：丙泊酚组术后需要的缩宫素稍多。[e-mail]麻醉维持（不用笑气）安氟醚VS异氟醚分组①1.5%安氟醚②1.25%异氟醚③阻断前臂血运结果①1.5%安氟醚组体动机会多些②均达到了术中无知晓③新生儿不抑制④宫缩无影响的结果（N=113）[e-mail]麻醉维持（不用笑气）分组①组1：纯O2+1.5MAC异氟醚*5min1.0MAC。②组2：N2O/O2各半+1.5异氟醚*5min1.0MAC。结果①组1胎儿脐静脉血PO2稍高。②组1胎儿需要复苏的机会少。③Apgar评分组1高但没有统计学差异。结论：100%O2有助于改善胎儿氧合，新生儿抑制少。[e-mail]麻醉维持（不用笑气）分组①组1:诱导丙泊酚1.5-2.5mg/kg+丙泊酚维持0.05-0.2mg/kg/min+50%N2O②组2:硫代巴比妥3-4mg/kg诱导+异氟醚0.25-0.75%+50%N2O维持结果①母体丙泊酚组插管时高血压机会少,时间短。②新生儿Apgar评分、neurologicalandadaptivecapacityscores(NACS)脐静脉酸碱平衡相似。[e-mail]麻醉维持（不用笑气）安氟醚VS氟烷VS异氟醚分组①50%N2O+Halo0.5%②异氟醚1.5MAC*5min1.0MAC③安氟醚1.5MAC*5min1.0MAC④氟烷1.5MAC*5min1.0MAC结果：4组相近，母婴安全。[e-mail]麻醉维持研究：丙泊酚VS吸入①组1：丙泊酚诱导2mg/kg+维持6mg/kg/h+50%笑气②组2：丙泊酚诱导2mg/kg+维持9mg/kg/h+100%氧气③组3：硫妥诱导4mg/kg+维持1%安氟醚+50%笑气结果①母体：组2血流动力学最稳定，恢复最快。②新生儿：组3新生儿神经适应能力评分2小时稍差。结论：维持6mg/kg/h+50%笑气最好[e-mail]产程对麻醉的影响分组①组1：产程发动后手术（N=20）②组2：产程发动前手术（N=20）诱导：4mg/kg的硫喷妥钠肌松：1.5mg/kg琥珀酰胆碱维持：1%七氟醚+50%N2O+O2维持。结果①母体：组1BIS偏低，术后VAS评分相似，但镇痛药消耗少些。②组1胎儿（取出后）血浆中NE水平高。38dingzhengnian@sina.