病史采集表格

现病史既往、个人史发病的诱因主要症状特点伴随症状一般情况：自患病以来，饮食、睡眠、大小便及体重变化。诊疗经过：是否曾到医院，治疗经过及药效评价。发热受凉、外伤等起病时间，急缓，病程，热度，热型（发热是否规律）；加重或缓解的因素；寒战、结膜充血、单纯疱疹、淋巴结增大、肝脾大、出血、关节肿痛、皮疹、昏迷有无传染病史、疫区、疫水接触史、特殊职业史、不洁性交史。药物及食物过敏史。手术、外伤史。输血史。月经婚育家族史。疼痛头痛：咳嗽、活动颈部、精神因素等。胸痛：活动、劳累、咳嗽、进食等。腹痛：进食、排便、手术等。关节痛、腰背痛：外伤、运动、季节等。头痛：起病时间，急缓，病程，诱因，部位，范围，性质，程度，频度，持续时间。胸痛：部位，范围，性质，放射，持续时间。腹痛：部位，范围，性质和严重度，时间，与进食、活动、体位的关系。关节痛：部位，累及关节数量，程度，有无规律，是否游走性痛。有无关节红肿热，有无晨僵，关节变形。腰背痛：部位，程度，性质，有无规律，白天重抑或夜间重，休息后可否缓解，活动后是加重抑或缓解。头痛：呕吐、眩晕、发热、慢性进行性头痛伴精神症状、视力障碍、脑膜刺激征、。胸痛：.吞咽困难、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、苍白、大汗、血压下降或休克。腹痛：发热、休克贫血、休克无贫血：、呕吐、腹泻、血尿：泌尿系统疾病。关节痛：全身表现，如乏力，发热，食欲减退，体重下降等。腰背痛：全身症状：精神萎靡，食欲不振，体重下降，发热，贫血等，提示全身性疾病。其他关节痛、晨僵、与活动的关系、放射痛。头痛：有无感染史，高血压，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等。有无毒物接触史。胸痛：有无高血压，糖尿病，高脂血症，水痘等。有无吸烟史。腹痛：有无疫区、疫水接触史。饮酒史。关节痛、腰背痛：既往有无类似发作。职业特点。咳嗽与咳痰呼吸、异味、胸闷、心悸等。咳嗽的性质（干湿性），出现的时间与节律，音色，痰量及其性状、气味。发热、胸痛、哮喘、呼吸困难、咯血、有无全身出血倾向等。是否曾患麻疹、百日咳，有无结核病史或结核接触史。有无吸烟史，若有，吸烟量如何。咯血呼吸、咳嗽、咳痰、胸闷、心悸等。病程，部位，程度（量），持续时间，性质（颜色）和特点，发作频率发热、胸痛、呛咳、浓痰、皮肤黏膜出血、黄疸等。结核病或结核接触史。吸烟史。呼吸困难环境、活动、精神因素等。起病缓急（突发、渐进），表现（吸气性、呼吸性还是混合性），与活动、体位的关系，昼夜是否有差别，频率、节律特点，呼出气体是否有特殊气味。发热，胸痛，咳嗽，咳痰，咯血，心悸，发绀，意识障碍等。有无心、肺、脑、肾、代谢性疾病等基础病史，颅脑外伤史。有无毒物接触史，有无吸烟史。现病史既往、个人史发病的诱因主要症状特点伴随症状一般情况：自患病以来，饮食、睡眠、大小便及体重变化。诊疗经过：是否曾到医院，治疗经过及药效评价。心悸活动、药物、精神因素等。病程、持续性或阵发性，发作时间，持续时间，频率，心悸性质特点。加重或缓解的因素；有无心前区痛、发热、晕厥、抽搐、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，全身症状（多饮、多食、消瘦、多汗）等相关症状。有无心脏病、内分泌、呼吸、血液系统、神经症（不要忽略）等病史。有无肾上腺素、麻黄素、咖啡因等药物服用史。有无精神刺激史。有无过敏史。有无嗜好浓茶、咖啡、饮酒等情况。药物及食物过敏史。手术、外伤史。输血史。月经婚育家族史。水肿运动、外伤等。水肿发生的时间特点，首发部位和发展顺序，累及的范围，是否受体位影响。水肿发展的速度，是否为凹陷性，有无胸水、腹水。局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹。全身：有无心悸、气短、咳嗽、咳痰等心肺疾病表现；尿量、尿色有无改变，有无高血压、尿检和肾功能异常；有无胃肠道表现，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲不振、怕冷、反应迟钝、便秘等。有无心、肾、肝脏，内分泌疾病史，有无营养不良病史。是否接受肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素及其他药物治疗。恶心与呕吐进食、药物、精神因素等。病程（急、慢性，持续、间歇性），发生时间，呕吐特点（突发喷射性），呕吐物性质（颜色、气味）等。发热、寒战、剧烈头痛、眩晕及眼球震颤、腹痛、腹胀、腹泻、呕血、黄疸、贫血、水肿、蛋白尿等。有无类似发作及溃疡病和慢性病史，有无高血压、颅脑外伤和腹部手术史，有无肝和肾疾病、糖尿病、神经症病史。呕血与便血饮酒、剧烈呕吐、食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药等。排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。出血前症状，出血方式，血液颜色，血液内混合物，呕血量，酸碱反应，黑便，出血后痰的情况，便血：发病年龄、季节、颜色、量、大便性状等。呕血：腹痛、腹泻、腹胀、恶心、呕吐及全身症状。伴上腹痛，肝脾大，黄疸，皮肤黏膜出血，头晕，黑蒙，口渴，冷汗，黑便，便血等。便血：发热、里急后重、腹部肿块等。有无食道疾病，胃及十二肠疾病，肝、胆、胰腺疾病，血液系疾病如再生障碍性贫血、急性白血症等。饮食是否规律。腹泻与便秘饮食、分娩、盆底手术等病程，部位，大便次数与量，大便性状（颜色、气味），发作频率等。腹痛、腹胀、恶心、呕吐、呕血、便血，里急后重、肛门下坠、便不尽，有无腹部包块，肠型、贫血及全身症状（发热、寒战）等。有无甲状腺功能低下、糖尿病、特殊药物服用病史等。现病史既往、个人史发病的诱因主要症状特点伴随症状一般情况：自患病以来，饮食、睡眠、大小便及体重变化。诊疗经过：是否曾到医院，治疗经过及药效评价。黄疸饮食、药物等。黄疸的起病（急或缓），病程，波及的范围，皮肤、巩膜情况及范围。黄疸颜色特点，持续时间，波动情况。加重或缓解的因素；是否有皮肤瘙痒，尿色如何，粪便颜色如何。有无胃肠道症状，有无发热，腹痛，及黄疸与发热、腹痛的关系。有无肝病，胆道疾病，血液病史，寄生虫感染史，特殊药物服用史。有无疫区、疫水接触史，有无大量饮酒史。药物及食物过敏史。手术、外伤史。输血史。月经婚育家族史。消瘦是否有明确诱因可寻。病程，在多长时间内体重下降多少。平素营养摄入，摄食总量和饮食结构如何。有无乏力、纳差，恶心、呕吐，腹胀，黄疸，有无发热，盗汗，咳嗽，有无怕热，多汗，急躁，心悸，多食等。有无消化、内分泌、精神系统疾病、肝炎、结核，甲亢，糖尿病病史。工作性质如何，是否压力过大。无尿、少尿与多尿外伤、感染、感冒，休克，饮水，精神紧张，使用利尿剂等。少尿出现的时间，具体尿量，尿色。多尿出现的时间，具体尿量，是否有夜尿增多。少尿、无尿：有无心悸，苍白，脉快，低血压，有无高血压，水肿，血尿等，有无尿频、尿急，尿痛，腹痛，发热，排尿困难等。多尿：之前是否有少尿，是否伴烦渴，多饮，多食，消瘦，骨痛，肌无力，倦怠，乏力，心悸，周期性麻痹，高血压等。有无心血管系统，泌尿系统，内分泌系统疾病史。有无肾毒性药物服用史。有无疫区、疫水接触史，有无毒物、射线接触史。有无慢性肾脏病家族史。尿频、急、痛卫生习惯、不洁性交史、疾病、药物、精神因素等排尿的频率，夜尿次数，每次尿量。尿痛的部位，性质，时间和放射部位。有无发热，腰痛，腹痛，血尿，脓尿，排尿困难及尿道口分泌物，有无全身症状等。有无泌尿系感染，结石病史，有无结核病史，有无盆腔手术，导尿，尿路器械检查病史等。有无毒物，射线接触史。血尿外伤、结石等。病程、持续时间、性质（全程、初始、终末）、发作频率等。泌尿系统，全身症状，腹部症状；肾绞痛、尿流中断、水肿皮肤黏膜出血等。有无中毒史。家族癌症病史。惊厥先兆，精神刺激，情绪激动，是否孕妇。抽搐发作过程（持续、间歇），持续时间，频率等。发作时有无意识丧失，舌咬伤，肌痛，大小便失禁，发热，血压增高，脑膜刺激征，头痛等。发作前后意识状态如何，有无抽动，有无定向力异常等。有无癫痫，脑部疾病，全身性疾病，癔症病史。有无毒物接触史。患儿应询问分娩史。意识障碍环境及现场特点意识障碍起病急缓、类型，程度，进展过程。发热，头痛，呕吐，呕血，咯血，黄疸，抽搐，心悸，气促，紫绀，血压变化，瞳孔改变等。有无心、肝、肾、肺等内脏慢性疾病及糖尿病、颅脑外伤、酒精中毒，精神病史及服药史等。有无头颅外伤史。有无毒物接触史。