护理查房-ECMO

01病例介绍02ECMO相关知识03护理问题04护理措施05健康教育一病例介绍姓名：王**性别：男年龄：16岁入院时间：2016年12月18日主诉：胸闷、气短四天，心悸一天主要表现：胸闷、心悸、气短为主要表现，血压低、心率快、呼吸急促，查体双肺满布干湿啰音，血气分析示代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒；主要检查：血常规、电解质、肝功能、肾功能、胃液常规、凝血功能、血气分析、胸片、心动超声、双下肢彩超；主要治疗：V-AECMO辅助治疗、无创呼吸机辅助通气治疗、CRRT、抗感染、抗炎、化痰、抗凝、纠正心衰、营养心肌、纠正贫血、营养支持等；出院诊断：1.重症病毒性心肌炎心功能级心源性休克2.肺部感染3.先天性心脏病、室间隔封堵器植入术后4.多器官功能障碍综合症急性肝损伤急性肾损伤5.代谢性酸中毒乳酸酸中毒6.横纹肌溶解症7.腹股沟疝（右侧）隐睾（右侧）8消化道大出血病例介绍Ⅳ二ECMO相关知识ECMO是体外膜肺氧合（extracoropealmembraneoxygention）的英文简称，它是代表一个医院，甚至一个地区、一个国家的为重增急救水平的一门技术。1.ECMO的原理ECMO是走出心脏手术室的体外循环技术。体外膜氧合的主要原理是通过静脉内导管把静脉血引出体外，然后经过体外氧合器进行氧合，氧合后的血液再重新通过静脉/或动脉输回体内。ECMO结构Bloodpump血泵：人工心脏—离心泵—滚压泵membranceoxygenator膜氧合器：人工肺—中空纤维氧合器—硅胶膜氧合器空氧混合器heater加热器其他检测设备——脉氧、ACT机、血气等按照治疗目的和血液转流方式，ECMO可分为静脉-静脉方式ECMO（V-VECMO）和静脉-动脉方式ECMO（V-AECMO）两种詹庆元,孙兵,夏金根,王辰.体外膜肺氧合（ECMO）在极重度呼吸衰竭救治中的应用［EB/OL].中华医学会呼吸病学分会.2011.插管位置可采用左股静脉—右股静脉或右颈内静脉—右股静脉。适合单纯呼吸辅助，无循环辅助功能优点：可减少气压损伤（预防呼吸机诱导的肺损伤）插管位置：静脉可采用股静脉，颈静脉或右房；动脉可采用股动脉，升主动脉，颈动脉。优点：避开了开胸手术的风险和并发症，缩短了手术时间缺点：某些炎症介质和反馈反应，导致某些脏器的损伤适应于：心脏衰竭或严重心肺衰竭的病人/急性心肺复苏急救时参照病情、病因灵活选择总体来说：V-VECMO为肺代替方式V-AECMO为心肺联合替代方式心肺功能衰竭选V-A肺功能衰竭选V-V01各种原因引起的心跳呼吸骤停02急性严重心功能衰竭03急性严重肺功能衰竭04各种严重威胁呼吸循环功能的疾患、酸碱电解质严重失衡、重度哮喘、溺水、外伤、冻伤、感染适应症：新生儿肺疾病急性呼吸衰竭、ARDS和急性肺损伤心脏手术肺梗塞或气道梗阻心肺移植手术其他禁忌症：不能全身抗凝及存在无法控制的出血严重溶血，血栓形成患其他终末期疾病如恶性肿瘤本身存在中到中度慢性肺部疾病存在多脏器功能衰竭无法治疗的败血症性休克中枢神经损伤存在严重的免疫功能低下不可逆的心肺功能损伤预计ECMO不能使其获得较好的生命质量出血机械故障感染肢体缺血神经系统并发症（颅内出血）肾功能受损肝功能受损肺水肿心包填塞回路血栓堵塞或脱落、氧合器功能不良、机械泵或加热器故障、置管和拔管相关并发症等。一旦发生迅速让机体从ECMO上脱离，并恢复治疗前的机械通气，同时处理相应回路的问题。扰乱了凝血功能扰乱了动脉搏动灌注方式2016年12月21日患者出现左侧膝盖以下浅感觉消失、皮温降低、肢体僵硬、足背动脉搏动减弱，运动异常，下肢动脉造影显示，患者左侧下肢股动脉有一3*1cm附壁血栓。血栓形成重在预防模肺、插管处离心泵底座三通连接处转数与流量不符手电观察到血栓离心泵异常声音定期用亮度光源监测ECMO管路，及早发现可能的血栓形成在定时监测ACT的基础上完善抗凝治疗（利用肝素）更换整套ECMO装置三护理问题P1组织灌流不足：与右下肢动脉栓塞引起有下肢血容量减少有关P2活动无耐力：与有下肢动脉供血不足有关P3出血的危险：与使用抗凝药物有关P4焦虑：与担心病情有关P5知识缺乏：缺乏动脉栓塞预防和治疗的有关知识四护理措施I1卧床休息：绝对卧床减少活动，患肢应低于心脏15°密切观察生命体征的变化，观察患肢的变化完善各项检查：重点明确血管栓塞的部位和程度。抗凝治疗：抗凝药物的应用可有效防止栓塞节段动脉远近端血栓延伸，心房附壁血栓再发生，以及深静脉继发血栓的形成。但是抗凝期间应密切观察患者的出血情况和凝血功能。指导患者活动和休息：动脉栓塞的急性期应该注意卧床休息，以免脱落的栓子活动栓塞到其他重要的器官，恢复期或出院后，可适当的有规律的进行步行锻炼，可使症状得到缓解，其方法是：患者坚持步行直至症状出现后停止，待症状缓解后再进行锻炼，如此反复运动，每天坚持1小时。使用药物前查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能、以确定停药时间密切观察患者有无出血倾向，如穿刺点、皮肤、牙龈等部位。指导患者增加对穿刺点的按压时间，使用留置针。使用软毛牙刷和温水刷牙，观察大小便的颜色，如有黑便、血尿时及时报告医生。患者症状减轻后可适当活动。但下床活动时应避免碰伤或摔伤，应有人在旁看护及帮助。予以心理护理，安慰病人，给患者心理支持，积极与家属沟通，告知病情和治疗方案。耐心对待病人，和病人做好相关知识宣教，告知如何配合医生和护士的治疗。向病人讲述相关的成功案例，增加病人恢复健康的信心。绝对卧床，抗凝治疗。告知患者和家属疾病发生的原因、治疗和护理要点，做好健康宣教。五健康宣教休息与活动：睡觉和休息时取头高脚底位，便于血液灌注下肢，避免长时间取同一姿势，影响血液循环，要注意适当的运动。保暖患肢：切勿赤足，避免外伤，注意保暖，穿宽松的鞋袜。饮食护理：高蛋白，高维生素，低盐低脂、高钾饮食。定期复查凝血功能：出院后需继续口服抗凝药，服药期间定期检查凝血酶原，凝血时间明显延迟需门诊随诊，停药或调整药量。观察有无出血倾向：最常见为鼻出血，牙龈出血，皮肤瘀斑，尿血，便血，伤口及溃疡处出血等。患者在很长时间内几乎依赖ECMO系统生存，ECMO出现问题可直接致命。家属被告知ECMO为最后拯救手段，一旦不成功就没有其他治疗选择，对他们来说ECMO支持阶段是一种心理煎熬。ECMO支持的患者临床表现常常看起来没有实际情况严重，就会产生病情稳定的错觉而对各种不良后果准备不足。THANKS