小儿晕厥指南

小儿晕厥诊断指南目录晕厥概念及流行病学晕厥的病因自主神经介导性晕厥临床诊断思路治疗晕厥概念晕厥为儿童时期的常见急症，系脑供血骤然减少或停止而出现的短暂意识丧失，常伴有肌张力丧失而不能维持一定的体位。流行病学20％一25％的男孩和40％一50％的女孩至少经历过一次晕厥晕厥发病的两个年龄高峰分别为15岁左右和60岁以后在所有晕厥病例中，70％有反复晕厥发作的病史晕厥病因自主神经介导性晕厥临床上此型晕厥最常见，占所有晕厥的80%。多在机体为适应环境变化而做出调节时出现症状，主要是由于调节机制中的某个环节出现异常，使心率、血压及中心血容量三者的协调关系失衡。包括：血管迷走性晕厥vvs体位性心动过速综合征POTS直立性低血压OH境遇性晕厥静脉回流↓心室充盈血流量↓心脏机械受体激活↓脑干迷走神经背核刺激↓交感神经冲动反射性↑使心率↑，外周血管收缩，血压↑从而维持正常脑血流正常儿童站立时：迷走神经张力↑交感神经张力↓血管迷走性晕厥患儿自主神经功能异常血管迷走性晕厥①年长儿多见②多有诱发因素：如晨起站立、洗澡及情绪紧张时易诱发③有晕厥表现，大部分有晕厥前兆，主要包括头晕、面色苍白、视物模糊或眼前发黑、恶心、多汗等。④HUT中出现晕厥或晕厥先兆伴下述情况之一者为阳性反应：1）血压下降；2）心率下降；3）出现窦性停搏、交界性逸搏心率4）一过性Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞及长达3s的心脏停搏⑤除外其他疾病血压下降标准为：收缩压≤80mmHg或舒张压≤50mmHg或平均血压下降≥25％心率减慢是指心动过缓：心率4—6岁75次／min7—8岁65次／min8岁以上60次／min体位性心动过速①年长儿多见②多有诱发因素③直立后常出现头晕、头痛、疲劳、视物模糊、胸闷、心悸、手颤、不能耐受运动，严重时可出现晕厥发作等直立不耐受症状④在直立试验或HUT的10min内心率增加≥30次／min（儿童≥35次/min)或心率最大值≥120次／min⑤除外其他疾病。直立性低血压①年长儿多见②多有诱发因素③直立后常出现头晕、眩晕、面色发白、运动不耐受、疲乏、视物模糊、胸闷、心悸、腹痛、恶心、呕吐等症状，严重时也可出现晕厥④在直立试验或HUT的3min内血压下降，收缩压下降大于20mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压下降大于10mmHg，心率无明显变化⑤除外其他疾病境遇性晕厥是特指在一定情境下发生的晕厥。主要包括：1、咳嗽性晕厥：常发生在一阵咳嗽后，由于阵发咳嗽使胸腔压力增高影响静脉回流；咳嗽使CO2张力下降，脑血管阻力增加，脑血流降低。2、排尿性晕厥：常见于男性患儿在排尿时或排尿后，特别是从卧位起来时排尿发生晕厥。由于膀胱内的压力突然解除，引起血管扩张，静脉回流减少，加之排尿时屏气用力，使心排血量减低，迷走神经反射介导的心动过缓也是促发因素。3、吞咽性晕厥：由于吞咽动作刺激迷走神经引起心率下降，常伴食管、咽喉部病变。4、疼痛性晕厥：疼痛刺激使血管舒缩中枢抑制，周围血管突然扩张，回心血流量减少。临床诊断思路首先确定患儿是否为晕厥如在晕厥发作前往往存在某些诱因，如持久站立、精神紧张、清晨起床后等，此外还有一些特殊情景如在大、小便、咳嗽时出现意识丧失，往往提示患儿为晕厥发作。另外在意识丧失前如有先兆，如头晕、恶心、多汗等，也提示患儿为晕厥发作。如果意识丧失时间5min，发作后患儿存在定向障碍、意识恢复缓慢、发作同时伴有肢体动作或肌张力改变，往往提示为惊厥发作而非晕厥发作，尤其是如果肢体动作呈节律性，往往提示患儿为惊厥发作。晕厥病人的病史询问询问晕厥发作前即刻情况体位——卧位、坐位还是立位?活动——休息时、体位改变时、运动中或运动后发生，排尿、排便、咳嗽或吞咽的过程中或结束后立即发生?诱因——环境拥挤或闷热、长时间站立、餐后、恐惧、身体某一部位剧痛或转动颈部?询问晕厥发作开始时感觉恶心、呕吐、腹部不适、发冷、出汗、闻到气味、颈肩疼痛或视力模糊?心悸?询问晕厥发作情况(通常需要目击者叙述)跌倒方式——沉重摔倒或仅仅跪倒?皮肤颜色——苍白、发绀或发红?意识不清持续时间呼吸状况——发鼾声?肢体状况——肌肉强直、阵挛、强直性阵挛或自动症?肢体运动持续时间?咬破舌头?晕厥病人的病史询问晕厥病人的病史询问询问晕厥发作后感觉恶心、呕吐、出汗、发冷、意识模糊、肌肉酸痛皮肤颜色——苍白、发绀?有无损伤、胸痛?有无心悸?大小便失禁?晕厥病人的病史询问询问背景资料有无猝死、致心律失常性心脏病或晕厥的家庭成员?既往心脏病史神经系统病史——帕金森病、癫痢、发作性睡病代谢性疾病——糖尿病等用药史——降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂或延长Q-T问期药物反复发作性晕厥者的有关首次发作时间、发作间隔和发作频率部分病因通过病史即可初步诊断，如三环类抗抑郁药及抗精神病药在大剂量时可引起直立位低血压，镇静催眠药在大剂量时可引起昏迷，相关药物摄入史有助于诊断。如境遇性晕厥只在特定的情况下，如在排尿、吞咽、咳嗽、剧烈疼痛下发生。部分病因通过病史可获得重要提示，如儿童中最常见的病因为自主神经介导性晕厥，其诱因多为持久站立、体位改变、疼痛或紧张等，晕厥前可有先兆症状。如心源性晕厥的临床特点是发生突然，往往不存在先兆症状，与体位无关，且以运动中或情绪激动时发作多见，晕厥是有心律和（或）心率改变，常伴抽搐及大小便失禁。通过病史的询问、详细的体格检查，卧立位血压及心电图查可以“明确诊断”以下疾病，体位性心动过速综合征直立性低血压境遇性晕厥药源性晕厥对病史及心电图提示为心源性晕厥的应进行超声心动图、Holter，必要时进行心内电生理检查明确。常见的心源性基础疾病包括：1、心律失常快速和缓慢的心律失常，如病态窦房结综合征、房室传到阻滞、室性心动过速、先天性长Q-T综合征等；2、心脏排血受阻：如肥厚性梗阻型心肌病、主动脉瓣狭窄及原发性肺动脉高压等；3、心肌病变：如心肌炎、心肌病等。其中以心律失常最为常见。经过病史及相关检查后大部分自主神经介导性晕厥及心源性晕厥可获得诊断，对于仍不明确病因的患儿应再次重新评价、随访。对未发现器质性病变、直立试验阴险，可疑情绪障碍的患儿应建议心理咨询。直立试验以及HUT方法学直立试验：操作简单，危险性较小，通过该试验可以对血管迷走性晕厥儿童进行初步筛查，并与体位性心动过速综合征和直立性低血压进行鉴别。具体方法：让儿童安静平卧10min，测量儿童基础心率、血压和常规心电图，然后使患儿处于直立位10min，动态观测患儿的心率、血压和常规心电图，试验过程中应密切观察患儿是否出现晕厥先兆症状或晕厥发作。HUT基础直立倾斜试验(BHUT)药物激发直立倾斜试验[如舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验SNHUT)]直立倾斜试验的适应证BHUT（基础直立倾斜试验）试验前3d停用一切影响自主神经功能的药物试验前12h禁食，试验环境要求安静、光线黯淡、温度适宜。应用多导生理监护仪监测心电图及血压变化，出现晕厥或晕厥先兆症状时连续记录。首先，患儿仰卧10min，记录基础血压、心率及心电图，然后再站立于倾斜床上，倾斜60度，监测血压、心率、心电图变化及临床表现，直至出现阳性反应或完成45min的全过程。SNHUT（舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验）在BHUT基础上，若完成45min试验时，患儿为阴性反应，则令患儿保持在同一倾斜角度下站立在倾斜床上并舌下含化硝酸甘油4—6ug／kg(最大量不超过300ug)，再持续观察至出现阳性反应或含药后20min，含药后动态监测血压、心率，并动态描记心电图。进行HuT存在一定的危险性，需要患儿家长的知情同意。血管迷走性晕厥的治疗增加盐及液体摄入疗法：ORS500ml自主神经功能训练药物治疗1.β受体阻断剂—阿替洛尔阿替洛尔可能机制是：降低左室机械感受器的敏感性；阻滞肾上腺素的作用（晕厥前机体出现特征性的血浆儿茶酚胺水平提高，儿茶酚胺释放可以矛盾性增加对心动过缓和低血压的敏感性，激活心脏机械感受器）。2.氟氢可的松氟氢可的松是人工合成的盐皮质激素，可以促使水钠储留，增加有效循环血容量，增加外用血管a受体的敏感性。3.a1受体激动剂：在美国，血管收缩药被允许用于治疗体位性低血压，也能用于治疗反复的血管迷走性晕厥。甲氧胺福林是a1受体激动剂，能收缩血管。4.永久性心脏起搏器5.其他治疗还有一些药物如：东莨菪碱、丙吡胺、依那普利、茶碱、麻黄素等也认为有效，但还需进一步证实血管迷走性晕厥的治疗THANKS