教学查房手足口病

教学查房赣州市人民医院儿科XX主治医师2018年1月内容1.主查房医师：袁妍医师2.管床规培医师：欧阳芊寒规培医师3.本次查房病例：床位：20床、监2床年龄：2岁病名：手足口病4.参加人员：规培医师教学查房流程1.管床规培医师汇报病史2.规陪医师体格检查3.主查房医师点评体格检查示范4.回示教室讨论及总结本次教学查房目的重点•手足口病的诊断•发热、出疹性疾病的鉴别诊断难点•手足口病危重症的早期识别〉患儿为1岁4月男孩，春季起病。有发热、皮疹表现，发热与皮疹同时出现，皮疹分布在手足、臀部及口腔，主要是红色斑丘疹及疱疹。〉患儿按期进行预防接种，已接种麻疹、水痘疫苗，未接种手足口病疫苗，无明确的麻疹、水痘、手足口病等传染病接触史。〉查体：口腔上腭及咽峡部可见散在灰白色疱疹，双侧手掌心、足底及臀部可见散在红色斑丘疹〉辅助检查提示：脑脊液常规提示：病毒性脑炎；肠道病毒Ev71型阳性。总结病例特点〉Q1：该患儿的诊断是什么？讨论诊断〉手足口病病史查体辅助检查（病毒核酸检查）手、足、口皮疹〉Q2：需要与那些疾病相鉴别?重点讨论鉴别诊断其他儿童发热出疹性疾病相鉴别幼儿急疹水痘、麻疹丘疹性荨麻疹、脓疱疮猩红热、风疹川崎病、传染性单核细胞增多症流行性脑膜炎……鉴别诊断麻疹水痘荨麻疹幼儿急疹川崎病流脑Q3：手足口病的治疗？讨论治疗第1期手足口出疹期第2期神经系统受累期第3期心肺功能衰竭前期第4期心肺功能衰竭期第5期恢复期（EV71感染重症病例临床救治专家共识）（卫生部2011年版）Q4：如何早期识别手足口病危重症？讨论危重症的早期识别下列指标提示可能发展为重症病例危重型持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳；神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等,极个别病例出现食欲亢进；呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿；循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）；外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素；血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。关于手足口病新进展〉提出：如果仅关注患儿的基础生命体征，而没有早期对有死亡预警作用的神经系统体征进行细致入微的观察，极可能导致诊治延误与偏差。--杨思达教授2017年2月发表在BMCInfectiousDiseases上Clinicalmanifestationsofsevereenterovirus71infectionandearlyassessmentinaSouthernChinapopulationClinicalmanifestationsofsevereenterovirus71infectionandearlyassessmentinaSouthernChinapopulation致死性神级源性症状/体征FNS：眼球异常运动、眼球共济失调、中枢性超高热、咽反射减弱或消失、呼吸节律异常、神经源性肺水肿、严重昏迷、超高心率、顽固性休克、共济失调性呼吸与FNS相关的指标：CRT延长、疲倦、心动过速、呕吐、过度通气、焦虑不安、持续高热，如果出现这些症状或体征，意味着极有可能进一步出现致死性症状/体征。手足口病不能拘泥于临床分期根据神经系统症状与体征作为主要观察指标提出的新的临床分期2a医学观察期：其他八个与FNS相关性小于50%的症状/体征:惊跳、肌肉抽动或震颤、呕吐、焦虑、疲倦、烦躁不安、恐慌及持续高热不退2b高级生命支持（PALS）预警期：CRT延长、心动过速、过度通气、眼球震颤2c高级生命支持（PALS）急需期：FNS2a、2b、2c并不一定是按顺序出现的，可能是单独表现为其中一期，也可能按顺序出现或同时出现几个不同时期的症状/体征。新的临床分期--2017年发表在BMCInfectiousDiseases上第2期神经系统累及期2c期PALS支持期1.眼球异常运动2.眼球共济失调3.中枢性超高热4.咽反射减弱或消失5.呼吸节律异常6.神经源性肺水肿7.严重昏迷8.超高心率9.顽固性休克10.共济失调性呼吸每0.5小时评估第1期前驱期发热皮疹疱疹性咽峡炎无临床表现2b期PALS预警期1.CRT延长2.心动过速3.过度通气4.眼球震颤每0.5-1小时评估2a期医学观察期1.惊跳2.肌肉抽动或震颤3.呕吐4.焦虑5.疲倦6.烦躁不安7.恐慌8.持续高热不退每2-4小时评估第3期恢复期第4期后遗症期小结本次教学查房：Yourhomework小儿各年龄正常的心率、血压、呼吸是多少？儿童严重高血压的定义？参考资料EV71感染重症病例临床救治专家共识，2011年版手足口病诊疗指南，2010年版Clinicalmanifestationsofsevereenterovirus71infectionandearlyassessmentinaSouthernChinapopulation下次查房内容：川崎病谢谢！