胸部疾病病人的护理

急性乳房炎是乳房的急性化脓性感染,多为金黄色葡萄球菌所致好发于产后3—4周哺乳期的初产妇，故称为产后乳房炎乳汁淤积细菌入侵病因患侧乳房胀痛、局部红肿、发热。随着炎症的发展，病人可有寒战、高热、脉搏加快，常有患侧腋窝淋巴结肿大、压痛，白细胞计数明显增高，炎症局部可出现脓肿血常规检查超声波检查脓肿穿刺可直接确诊㈠体温过高与细菌或细菌毒素入血有关㈡疼痛与乳汁淤积、炎症肿胀有关㈢皮肤完整性受损与手术切开引流或脓肿破溃有关㈣焦虑与担心婴儿喂养及乳房形态改变有关㈤知识缺乏缺乏哺乳期卫生和预防乳房炎知识一般处理患乳停止哺乳，并排空乳汁可用吸乳器局部热敷或理疗，水肿明显者可用25%硫酸镁溶液湿热敷感染严重或并发乳瘘者常需终止乳汁分泌（己烯雌酚、苯甲酸雌二醇）。前进后退抗生素应用原则应早期、足量、有效，可选用青霉素类抗生素治疗，对青霉素过敏，则应用红霉素中药治疗蒲公英、野菊花等清热解毒药物或鱼石脂软膏外敷脓肿处理及时切开引流，注意：切口应采用放射状切口，以免损伤乳管，为保证引流通畅，可用对口引流后退病因内分泌障碍性激素代谢障碍性激素受体异常临床表现乳房胀痛肿块与月经有关处理原则:主要采用对症处理,如口服逍遥散等,定期复查,如有恶变予切除。病因雌激素临床表现乳房肿块处理原则手术切除乳癌是最常见和最重要的乳房疾病，目前乳癌已成为女性发病率最高的恶性肿瘤乳癌多发于40—60岁的妇女，以更年期和绝经前后的妇女尤为多见。病因尚未阐明，但雌激素与乳癌的发生密切相关，雌酮（E1）和雌二醇与乳癌发生直接相关非浸润性癌：包括导管内癌和小叶原位癌早期浸润性癌：包括早期浸润性导管癌和早期浸润性小叶癌浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌、粘液腺癌、腺样囊性癌、乳头湿疹样癌等浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌等，此型是乳腺癌中最常见的类型局部扩散淋巴转移：最主要的转移途径，可循乳房淋巴液的四条输出途径扩散血行转移：最常见的远处转移为肺、骨、肝，骨以椎骨、骨盆和股骨等处的转移最常见后退乳房肿块：无痛性单发乳房肿块是最常见的症状，主要位于外上象限乳房外形改变酒窝征“桔皮样”改变淋巴结肿大：最初多见于腋窝淋巴结乳头溢液前进若癌肿侵及Cooper韧带（乳房悬韧带），癌肿表面皮肤凹陷，呈“酒窝征”后退癌肿局部皮肤因皮内和皮下淋巴管被癌细胞阻塞而引起局部淋巴水肿，毛囊处呈现点状凹陷，称“桔皮样”改变后退乳房X线摄影检查钼靶X线摄片乳房超声波检查细胞学穿刺检查活体组织病理学检查前进后退㈠组织灌注量改变与手术失血有关㈡焦虑与担心手术造成身体外观改变与预后有关㈢疼痛与手术、癌肿压迫、转移有关㈣皮肤完整性受损与手术和放射治疗有关㈤有感染的危险与手术及术后并发症有关㈥身体活动障碍与手术影响手臂和肩关节的活动有关㈦自我形象紊乱与乳房切除及化疗致脱发等有关㈧知识缺乏缺乏乳癌自我检查、预防知识㈨潜在并发症皮下积液，皮瓣坏死，上肢水肿治疗原则是以手术治疗为主，辅以化学药物、放射、激素、免疫等综合治疗措施前进保留乳房手术乳房癌改良根治术乳房癌标准根治术乳房癌扩大根治术乳房单纯切除术手术治疗后退CMF(环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）CAF（环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）ACMF（阿霉素、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）化学药物治疗后退去势治疗抗雌激素治疗芳香化酶抑制剂孕酮类药物治疗激素治疗后退观察生命体征伤口护理皮瓣:观察皮瓣颜色及创面愈合情况并记录引流管:皮瓣下常规放引流管,并行负压吸引,注意引流管护理原则患侧上肢康复、训练术后3天内患侧上肢制动，避免外展上臂；术后2—3天开始手指活动；术后3—5天活动肘部；术后1周进行肩部活动术后并发症的防治与护理皮下积液皮瓣坏死上肢水肿胸部损伤根据胸膜腔是否与外界相通可分为闭合性损伤和开放性损伤两大类闭合性或开放性损伤发生膈肌破裂，并造成胸腔和腹腔脏器同时损伤的，称为胸腹联合伤肋骨骨折在胸部损伤中最为常见，可分为单根和多根多段骨折，以4—7肋骨骨折多见外来暴力直接暴力间接暴力多根多处肋骨骨折可出现反常呼吸运动后退后退多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出，此类胸廓称为连枷胸症状局部疼痛，多根多处骨折可有气促、呼吸困难、发绀、休克等体征伤处胸壁压痛、肿胀，可触及骨擦感，胸廓挤压征阳性，反常呼吸运动胸部X线摄片检查可对肋骨骨折进行确诊，但不能显示肋软骨骨折的征象止痛:消炎痛、芬必得、肋间神经封闭固定胸廓：用多头胸带或胶布固定防治并发症闭合性单处肋骨骨折止痛、局部固定或加压包扎处理合并症：反常呼吸运动急救用厚敷料加压包扎建立人工气道预防感染闭合性多根多处肋骨骨折清创与固定胸膜穿破者,行胸膜腔闭式引流术应用抗生素开放性肋骨骨折闭合性气胸开放性气胸张力性气胸气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭，不再继续漏气多为肋骨骨折的并发症小量气胸症状无明显症状大量气胸症状胸闷、气促、胸痛体征气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失胸部X线检查可见胸膜腔积气和肺萎缩小量气胸无需治疗大量气胸需行胸膜腔穿刺抽气，必要时行胸膜腔闭式引流术，适当应用抗生素开放性气胸是由于刀刃锐器或弹片、火器造成胸部穿透伤，胸膜腔与外界大气相通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔患侧肺完全萎缩纵隔扑动吸入气体的含氧量不足开放性气胸患者吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧，导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动，称为纵隔扑动后退症状气促、呼吸困难、发绀、休克体征胸壁伤口、气管向健侧移位、伤侧胸部叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失急救措施为紧急封闭伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸抽气减压，行胸膜腔穿刺抽气进一步清创、缝合胸壁伤口，作胸膜腔闭式引流术剖胸探查预防及处理并发症胸部损伤后，胸膜腔裂口处呈现活瓣，进入胸膜腔的空气不断增多，压力逐渐升高，超过大气压，导致患侧肺萎缩，将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸、循环功能的严重障碍见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂症状极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克，甚至窒息体征伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸动度减小，气管向健侧移位，可及皮下气肿，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失急救措施为立即排气减压：用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中点连线处刺入胸膜腔排气胸膜腔闭式引流术剖胸探查应用抗生素前进后退胸腔内血液来源肺组织裂伤肋间血管或胸廓内血管损伤心脏和大血管损伤小量血胸（成人0.5L以下）：可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈角消失中量血胸（0.5—1L）和大量血胸（1L以上）：出现休克症状和胸膜腔积液征象血常规检查：失血改变胸部X线检查超声波检查胸膜腔穿刺抽出不凝固血液前进后退非进行性血胸小量积血可不必穿刺抽吸积血量较多者，早期即行胸膜腔穿刺，必要时行胸腔闭式引流术进行性血胸立即剖胸止血，防治休克凝固性血胸剖胸清除积血和血块、纤维组织剥除术心脏挫伤心脏裂伤心脏损伤心脏挫伤：轻者多无明显症状；较重出现心前区疼痛、心悸、呼吸困难、休克等心脏裂伤伴心包裂口大：休克，甚至死亡心脏裂伤伴心包裂口小或无裂口：心脏压塞征，Beck三联征超声心动图心电图：心肌损伤出现ST段抬高，T波低平或倒置，心律失常血生化检查：CPK-MB及LDH1和LDH2值明显升高心包腔穿刺心脏挫伤：卧床休息、心脏监护、给氧、补足血容量、控制心律失常和心力衰竭心脏裂伤：立即手术抢救，急性心包压塞，可先作心包腔穿刺减压㈠气体交换受损与呼吸道梗阻、肺萎缩、肺损伤及胸廓活动受限有关㈡心输出量减少与大量失血、心律失常、心衰、心脏压塞有关㈢体液不足与外伤后失血、摄入量减少有关㈣组织灌注量改变与损伤、失血性休克、心功能紊乱有关㈤疼痛与损伤、穿刺或放置引流管有关㈥恐惧与突然强大的外伤打击、害怕手术有关㈦潜在并发症肺不张、肺内感染维持心血管功能胸腔闭式引流护理脉搏逐渐增快，血压持续下降输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降血红蛋白、红细胞计数和血细胞压积持续降低胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，胸部X线检查显示胸膜腔阴影持续增大闭式胸膜腔引流血液每小时超过200ml，连续3小时后退胸腔闭式引流的目的和适应症胸腔闭式管的放置位置和引流方法胸腔引流的种类和装置胸腔闭式引流管的护理胸腔闭式引流的目的：①排除胸腔内液体、气体②恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置③促使术侧肺迅速膨胀，防止感染胸腔闭式引流的适应症：用于外伤性和自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流等后退胸腔闭式引流管的放置位置：①引流气体一般放置在患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间②引流液体一般放置在患侧腋中线和腋后线之间的第6—8肋间③脓液常选在脓液积聚的最低位后退单瓶水封闭式引流双瓶水封闭式引流三瓶水封闭式引流后退后退后退后退妥善固定，保持管道的密闭严格无菌操作，防止逆行感染维持引流通畅胸腔引流的观察与记录体位与活动胸腔引流管的拔除及注意事项前进①随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落②水封瓶长玻璃管没入水中3—4cm，并始终保持直立③引流管周围用油纱布包盖严密④搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入⑤引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置⑥若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理后退①引流装置应保持无菌②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换③引流瓶应低于胸壁引流口平面60—100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔④按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程后退①病人取半坐卧位②定时挤压胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压③鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张后退①注意观察长玻璃管中的水柱波动：一般情况下水柱上下波动约4—6cm。水柱无波动提示引流管不通畅或肺已完全扩张②观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录后退最常采用的体位是半坐卧位；病情稳定时，病人可在床上或下床活动，应注意引流管脱落或引流瓶打破的处理后退拔除指征：引流48—72小时后，24小时引流液小于50ml，脓液小于10ml，无气体溢出，病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好，可拔除胸管拔管方法：在拔管时先嘱病人深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、引流管口处渗液、漏气、管口周围皮下气肿等，并给予处理后退肺癌大多起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌。发病年龄多在40岁以上肺癌的病因至今尚未明了。但长期大量吸烟是原发性肺癌的一个重要致病因素，其次工业粉尘、大气污染及肺部慢性疾病对原发性肺癌的发生也有密切关系肺癌的分布情况，右肺多于左肺，上叶多于下叶按解剖学部位分类：起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌按组织学分类：鳞状细胞癌（鳞癌）：最常见的类型以中央型肺癌多见，分化好，预后好未分化小细胞癌（小细胞癌）：肺癌中恶性程度最高的一种，在各型肺癌中预后最差腺癌：女性多见，多为周围型肺癌，局部浸润和血行转移较鳞癌早大细胞癌：少见，多为中央型，分化程度低，预后差转移途径：直接扩散淋巴转移血行转移咳嗽：刺激性咳嗽或阻塞性咳嗽血痰：痰中带血或咯血喘鸣胸闷、气急体重下降发热由原发肿瘤引起的症状胸痛呼吸困难咽下困难声音嘶哑上腔静脉阻塞综合征Horner综合征肿瘤局部扩展引起的症状由癌肿远处转移引起的症状癌肿作用于其他系统引起的肺外表现胸部X线检查CT与MRI检查痰细胞学检查纤维支气管镜检查放射性核素检查经胸壁肺穿刺检查前进后退后退㈠气体交换受损与肿瘤阻塞较大支气管、肺交换面积减少、手术切除肺组织、胸腔积液有关㈡清理呼吸道无效与术后疼痛、痰液粘稠不易咳出有关㈢心输出量减少与心功能不全或出血有关㈣体温过高与免疫力低下、呼吸道引流不畅有关㈤焦虑与久咳不愈、咯血及担心预后有关㈥疼