脊柱脊髓损伤及骨盆骨折

脊柱脊髓损伤及骨盆骨折第一节脊柱骨折•发生率在骨折中占5%-6%•胸腰段骨折发生率最高•可合并脊髓或马尾神经损伤●解剖概要•脊柱由32个椎骨组成，每一椎骨包括椎体、椎弓根、椎板、上下关节突、横突及棘突。•椎骨由前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带以及椎间盘和关节囊连接成24个运动节段。•脊柱的椎管内L1以上为脊髓，L2以下为马尾神经。脊柱的三柱理论•前柱：椎体和椎间盘的前2/3和前纵韧带•中柱：椎体和椎间盘后1/3以及后纵韧带•后柱：关节凸关节和关节囊，棘间韧带和黄韧带●脊柱骨折分类一依据损伤机制分类•压缩骨折•屈曲-分离骨折•旋转骨折•伸展-分离骨折二依据骨折的稳定性分类•稳定性骨折轻度和中度的压缩骨折，脊柱后柱完整•不稳定性骨折脊柱三柱中二柱骨折；爆裂型骨折；骨折-脱位三依据骨折形态分类•压缩骨折•爆裂骨折•撕脱骨折•Chance骨折•骨折-脱位●临床表现•外伤史•体检脊柱可有畸形，棘凸骨折可见皮下淤血。伤处局部疼痛。棘凸有明显浅压痛。脊背部肌痉挛，骨折部有压痛和叩击痛•颈椎骨折时，屈伸运动或颈部回旋运动受限●临床表现•胸椎骨折并肋骨骨折时可呼吸受限或呼吸音减弱•腰椎骨折时腰部有明显压痛，伸、屈下肢感腰痛。因腰椎骨折致腹膜后血肿，病人腹胀，肠鸣音减弱，腹部有压痛或反跳痛。•脊柱活动受限，每因活动或在搬动时引起明显局部疼痛•颈、胸椎骨折常可并发脊髓损伤，腰椎骨折可并发脊髓圆锥和马尾神经损伤，而致四肢瘫、截瘫、Brown-Sequard综合征和大小便功能障碍等。出现完全或不完全性感觉、运动和括约肌功能障碍。●影像学检查•凡疑有脊柱骨折者均应摄X线片•CT可从轴状位了解椎体、椎弓和关节凸损伤情况以及椎管容积改变•MRI对于有脊髓和脊神经损伤者为重要检查手段，可了解椎骨，椎间盘对脊髓的压迫，脊髓组织的血肿，液化、变性等●治疗一颈椎骨折脱位1.上颈椎损伤•（1）寰椎前后弓骨折以头颈胸石膏固定或头圈胸部支具固定12周•（2）寰枢椎脱位牵引下复位后行寰枢椎融合术•（3）齿状突骨折Ⅰ型齿状突尖部骨折颈围领固定6-8周Ⅱ型齿状突基底部与枢椎体交界处骨折牵引解剖复位头颈胸石膏或支具固定，或齿状突骨折处螺钉固定Ⅲ型骨折行头颈胸石膏或支具固定12周•（4）枢椎椎弓骨折（hangmanfracture)牵引复位,头颈胸石膏或支具固定12周齿状突骨折分型及治疗2下颈椎损伤•（1）屈曲压缩性骨折：常见于C4~5或C5~6节段•（2）爆裂骨折：治疗前路手术，骨折椎体切除，植骨融合内固定•（3）关节突关节脱位：①无椎间盘突出行颅骨牵引复位，颈椎固定②有椎间盘突出复位后前路椎间盘切除植骨融合内固定•（4）颈椎后结构骨折：此指颈椎椎板、椎弓根、关节凸骨折。治疗用颈部围领或支具固定8周•（5）颈椎过伸性损伤：①无移位颈围领或支具固定8周②明显移位复位、植骨融合内固定二胸腰椎骨折及治疗1压缩骨折前柱骨折而中柱完整，治疗依据后柱的情况•前柱压缩小于Ⅰ°，脊柱后凸小于30°手法复位，过身位石膏或胸腰骶支具固定3月•前柱压缩近Ⅱ°或以上，后凸成角大于30°手术治疗复位固定及脊柱融合2爆裂骨折•后凸成角较小，椎管受累小于30%，神经检查正常卧床休息2月后支具保护下下地活动•椎管受累超过30%以上，后凸明显，或有神经症状手术复位、减压和内固定治疗3屈曲分离性骨折•Chance骨折用过伸位石膏或支具外固定3-4月•有明显脊柱韧带结构断裂及椎间盘损伤的脊柱不稳定性骨折，可行复位固定脊柱融合术4骨折-脱位•常合并脊髓神经损伤，大部分病人需手术治疗•无神经损伤的病人，应行手术复位恢复正常序列并做脊柱稳定性手术5附件骨折•卧床制动，疼痛症状缓解后可下地活动•下胸椎或上腰椎椎弓峡部骨折可见于严重屈曲分离型外伤，一般X线平片难以发现，需CT或断层摄片诊断•单纯椎弓峡部骨折可用石膏支具固定在。但常合并有其他类型的脊柱损伤，常按不稳定性骨折治疗的原则处理第二节脊髓损伤脊柱骨折脱位常致脊髓损伤（thespinalcordinjury)●病理生理1.组织学改变（1）脊髓轻微损伤和脊髓震荡轻微损伤脊髓灰质有少数小出血灶，神经细胞、神经纤维水肿，基本不发生神经细胞坏死或轴突退变脊髓震荡脊髓神经细胞结构正常，无形态学改变（2）不完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤有轻重之分，重者可出现坏死软化灶，胶质代替，保留部分神经纤维；轻者仅中心小坏死灶，保留大部分神经纤维。（3）完全性脊髓损伤脊髓内的病变呈进行性加重，从中心出血至全脊髓出血水肿，从中心坏死到大范围脊髓坏死，可长达约2.3cm，晚期则为胶质组织代替2.病理代谢（1）儿茶酚胺的代谢聚积（2）细胞膜的离子通道的改变（3）缺血再灌注损伤●脊髓损伤的分类1.脊髓震荡•一般经数小时至2-3周，感觉和运动开始恢复，不留任何神经系统后遗症。2.脊髓休克•定义：脊髓与高级中枢的联系中断以后，断面以下的脊髓暂时丧失反射活动，处于无反应状态，表现为断面以下脊髓所支配的感觉丧失和骨骼肌张力消失，外周血管扩张，血压下降，括约肌功能障碍及发汗反射消失，内脏反射减退或消失。•脊髓休克是暂时现象，一般持续1-6周可逐渐恢复•反射活动恢复中最早出现的是球海绵体反射和肛门反射，并从尾端向头端方向恢复。脊髓休克与脊髓震荡的鉴别鉴别要点脊髓休克脊髓震荡1.脊髓损伤类型严重脊髓损伤轻微脊髓损伤2.神经功能改变感觉、运动、反射三者感觉、运动、反射三者可全消失消失，但有所保留3.截瘫程度完全截瘫不完全截瘫4.肛门及肛门深丧失保留感觉5.肛门外括约肌丧失保留自主收缩6.球海绵体反射多丧失保留及肛门反射7.全身型反应有低血压、低体温、心动过缓、心排除量下降、无明显全身反应呼吸受限等8.恢复时间较长，数天或数月短暂时间一般不超过48小时9.恢复标志球海绵体反射及肛门反射随意运动出现、感觉、反射最早出现，其次为腱反射，恢复从骶段向近端恢复10.最终结局不完全性脊髓损伤可恢复到不全瘫，完全性脊髓伤恢复至正常水平仍为完全性瘫3.不完全性脊髓损伤（1）前脊髓综合征（anteriorcordsyndrome)脊髓前侧受损，并有少量后柱感觉通路受损表现上肢部分瘫痪，而下肢深感觉的压力和位置觉存在，受伤平面以下无运动功能。此型损伤的预后是不完全性损伤中最差者。（2）后脊髓综合征（posteriorcordsyndrome)脊髓受损平面以下运动功能存在，但感觉分布区消失。（3）中央脊髓综合征（centralcordsyndrome)上肢功能丧失重于下肢功能丧失，脊髓远端运动功能优于脊髓近端运动功能或脊髓远近端功能丧失表现一致，肛门周围感觉存在。（4）Browm-Sequared综合征脊髓半切综合征脊髓的一侧受损，伤侧的运动和本体感觉丧失，而对侧的痛觉和温觉丧失。4完全性脊髓损伤•脊髓实质完全性横贯性损害，损伤平面以下最低位的骶段感觉，运动功能完全丧失，包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动。不出现球海绵体反射。5脊髓圆锥综合征•脊髓圆锥指S3-S5脊髓段，位于L1椎节•当仅圆锥损伤时，支配下肢神经的感觉和运动功能存在，而会阴、骶区表现马鞍区感觉障碍，尿道括约肌、肛门括约肌、膀胱逼尿肌瘫痪，跟腱反射消失、肛门反射和球海绵体反射消失。●临床表现1.颈髓损伤•上颈髓损伤出现四肢瘫,C4以上颈髓损伤膈肌和腹肌的呼吸肌全部瘫痪，病人表现极度呼吸困难，紫绀，需及时气管切开控制呼吸，将危及病人生命。•下颈髓损伤肩部以下的四肢瘫，胸式呼吸消失，腹式呼吸变浅，大小便功能丧失。可有中枢性高热，体温可达40°以上。也有表现持续低温•较低位的颈髓损伤，上肢可保留部分感觉和运动功能2.胸髓损伤•表现为截瘫•T1T2损伤可有上肢感觉，运动障碍•胸髓损伤平面以下，感觉、运动和大小便功能丧失，浅反射不能引出而膝腱反射、跟腱反射活跃或亢进，下肢肌张力明显增高，出现髌阵挛，Babinski征,Chaddack征阳性3.腰髓、脊髓圆锥损伤•L1-S1脊髓损伤后，下背部和腹股沟以下感觉障碍•L1节段以上的横惯性损害表现为下肢肌张力增高，腱反射亢进，出现病理征•L2以下的损伤表现为下肢肌张力减低，腱反射消失，无病理征•脊髓圆锥损伤，下肢感觉、运动正常，会阴部皮肤呈马鞍状感觉减退或消失，逼尿肌麻痹，呈无张力性膀胱，形成充盈性尿失禁，大小便失禁，肛门反射及球海绵体反射消失。●诊断（脊髓损伤平面、性质和严重度的诊断)1．脊髓损伤平面的诊断通过确定保留脊髓正常感觉及运动功能的最低脊髓节段进行诊断（体检时参照运动系统检查）。2.脊髓损伤性质的诊断脊髓损伤后表现为损伤平面以下感觉，运动和括约肌障碍，需鉴别以下情况：上神经元与下神经元瘫痪，脊髓休克与震荡，完全性与不完全性脊髓损伤。3.脊髓损伤严重度分级严重度分级可作为脊髓损伤自然转归和治疗前后对照的观察指标（目前国际上常用Frankel分级法）。Frankel脊髓损伤分级法级别功能A完全瘫痪B损伤远端感觉功能存在，无运动功能C有非功能性运动D有功能运动E感觉运动功能正常4.影像学诊断脊髓损伤时，MRI可观察到脊髓信号强度，信号改变范围和萎缩的情况等，改变了X线和CT检查等不能观察到的脊髓形态学变化。5.损伤电生理检查可作体感诱发电位（SEP）和运动诱发电位(MEP)检查,了解脊髓的功能状况。脊柱骨折•高能量外伤•骨质疏松•病理性脊柱骨折－临床表现•疼痛•神经功能受损10－25％脊柱骨折－？•高能量外伤•多发伤•昏迷•神经功能障碍•局部压痛脊柱骨折－诊断•体检•与活动有关疼痛•局部压痛•台阶感或有凹陷•局部肿胀、青紫•肌肉痉挛脊柱骨折－诊断•神经功能评价•感觉•运动•反射•直肠括约肌脊柱骨折－诊断脊髓损伤•脊髓休克（2层含义）•血压收缩压＞85-90mmHg血容量(心衰、肺水肿)多巴胺5-15µg/Kg.min多巴酚丁胺3-20µg/Kg.min腰穿引流减轻脊髓缺血？•心率＜40次/分阿托品0.2-0.5mg•呼吸血氧饱和度100%脊髓损伤•呼吸衰竭与呼吸道感染•泌尿生殖系感染和结石•褥疮•体温失调•电解质失衡脊柱骨折－影像学•X线（跳跃性20％）•CT•MRI脊柱骨折•急救•未排除前•固定（儿童）•搬运脊柱骨折并脊髓损伤•药物治疗•维持灌注压•维持血氧饱和度•甲基强的松龙冲击•脱水•高压氧•系统性低温脊柱骨折•牵引•手术颈椎外伤37T1上颈椎外伤下颈椎外伤2/3骨折3/4脱位17％骨折脱位颈椎骨折－Jefferson骨折•1/3合并C2骨折•疼痛•通常无神经症状•牵引、支具颈椎骨折－Hangman骨折•牵引3月•手术颈椎骨折－齿状突骨折颈椎骨折－骨折脱位手术颈椎骨折颈椎外伤并脊髓损伤•手术时机•动物实验颈椎外伤－手术时机？颈椎外伤并脊髓损伤－AS•死亡率高•骨折多发生于椎间盘平面（颈胸交界部）•颈部固定体位•保守治疗骨折不愈合率高•手术方式前路后路联合入路•畸形矫正颈椎外伤并脊髓损伤－AS颈椎骨折－SCIWORA颈椎外伤并脊髓损伤－中央管综合症胸腰椎骨折三柱理论胸腰椎骨折•单纯压缩性骨折胸腰椎骨折•爆裂性骨折胸腰椎骨折•爆裂性骨折胸腰椎骨折•爆裂性骨折胸腰椎骨折•骨质疏松性骨折•椎体成形术•后凸成形术胸腰椎骨折脊柱骨折－病理性骨折治疗（一)非手术治疗伤后6小时是治疗关键时期；24小时内为急性期，应尽早治疗。1.药物治疗目前临床常用的为内固醇，选用甲基波尼松龙大剂量疗法。首剂按体重30mg/kg,15分钟内静脉输入，然后5.4mg/kg.h，持续23小时；伤后8h应用效果最佳，超过24h不再应用。2.高压氧治疗伤后数小时内进行。0.2MPa氧压，1.5小时/次，10次一疗程。(二)手术治疗手术原则：脊柱骨折的复位，解除脊髓压迫，重建脊柱的稳定性；目的：保护残存活的脊髓组织，减少或防止继发性损伤。（三）脊髓损伤并发症的防治1.褥疮防治2.泌尿系感染防治3.呼吸系统感染防治（四）康复治疗加强体能和功能锻炼，减少常见并发症，重建重要的肢体第三节骨盆与髋臼骨折一、骨盆骨折（fractureofpelvis）●解剖概要1.骨盆是由耻骨、坐骨和髂骨组成的髋骨连同骶骨、尾骨构成的环状骨性结