急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南出处2015，南昌《中华内科杂志》编委会《中华医学杂志》编委会《中华消化杂志》编委会《中华消化内镜杂志》编委会中华医学会消化内镜学分会定义定义（ANVUGIB）指屈氏韧带以上的消化道非静脉曲张性疾患引起的出血包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血年发病率为(19.4~57.0)/10万发病后7D再出血率为13.9%病死率为8.6%诊断（一、症状和体征）呕血、黑便，伴或不伴头晕心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立（二、内镜检查）内镜检查无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，可确诊（三、鉴别诊断）误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑，可对患者进行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。漏诊：部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血病因诊断多数为上消化道病变如：消化性溃疡上消化道肿瘤应激性溃疡急慢性上消化道黏膜炎症近年来非甾体消炎药、阿司匹林、抗血小板聚集药物也逐渐成为重要病因病因诊断重视病史与体征在病因诊断中的作用：消化性溃疡：慢性反复发作上腹痛史应激性溃疡：多有明确的应激源。恶性肿瘤：多有乏力、食欲不振、消瘦等症状胆道出血：有黄疸、右上腹绞痛症状病因诊断内镜检查：出血后24小时内进行，备好止血药物和器械禁忌证：有循环衰竭征象者如心率120次/min，收缩压90mmHg或基础收缩压降低30mmHg)，HB50g/L应先迅速纠正循环衰竭后再进行内镜检查危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护病因诊断应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处，这些部位是易遗漏病变的区域当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶病因诊断不明原因上消化道出血：常规内镜（包括胃镜及结肠镜）检查不能明确病因的持续或反复的出血。分为隐形出血和显性出血。隐形出血：表现为反复发作的缺铁性贫血和粪便隐血试验阳性显性出血：表现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见出血病因诊断内镜阴性，可行下列检查仍有活动性出血，应急诊行选择性腹腔动脉造影以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗在出血停止，病情稳定后可作小肠钡剂造影或CT成象有条件者，可考虑做胶囊内镜或小肠镜检查，以进一步明确小肠是否有病变对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位定性诊断对内镜检查发现的病灶怀疑恶性可能情况许可应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质评估出血严重度与预后的判断实验室检查：胃液、呕吐物、粪便隐血试验外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积（Hct）等凝血功能、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查失血量的判断病情严重度与失血量呈正相关呕血与黑便混有胃内容物与黑便，而部分血液仍贮留在胃肠道内未排出，故不能作为判断指标临床可以根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、心率和血压、实验室检查）来判断失血量休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标体格检查中可通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志、尿量等情况判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平活动性出血的判断判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足（0.5ml/kg/h），提示出血停止上消化道出血病情严重程度分级休克指数=心率/收缩压活动性出血的判断呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色货排出暗红色血便，或伴有肠鸣音活跃经快速输液、输血，周围循环衰竭表现未见明显改善，或虽暂时好转却又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血断病变是否稳定；内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患者再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良的Forrest分级预后的评估病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标分为轻、中、重度年龄超过65岁、伴重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高变量评分0123年龄(岁)6060~79≥80－休克状况无休克心动过速低血压－伴发病无－心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变MalloryWeiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病－内镜下出血征象无或有黑痣－上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显露或喷血－Rockall再出血和死亡危险性评分注：a收缩压100mmHg，心率100次／min；b收缩压100mmHg，心率100次/min。c收缩压100mmHg，心率100次／min。积分≥5分为高危，3~4分为中危，0~2分为低危。积分≥5分为高危，3～4分为中危，0～2分为低危表3急性上消化道出血患者的Blatchford评分项目检测结果评分收缩压（mmHg）100~109190~992﹤903血尿素氮（mmol/L）6.5~7.928.0~9.9310.0~24.94≧25.06血红蛋白（g/L）男性120~1291100~1193﹤1006女性100~1191﹤1006其他表现脉搏≧100次/分1分，黑便1分，晕厥2分，肝脏疾病2分，心力衰竭2分注：积分≥6分为中高危，6分为低危；1mmHg=0.133kPa治疗治疗据病情，按照循证医学原则行个体化分级救治，高危的救治应有相关学科协作实施。推荐的诊治流程见图诊治流程出血征象的监测症状和实验室检查记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct在24～72小时后才能真实反映出血程度出血征象的监测生命体征和循环状态监测意识状态、心率和血压、肢体温度，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等意识障碍和排尿困难者需留置尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压测定、血清乳酸测定老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护液体复苏血容量的补充立即建立快速静脉通道，迅速补充所需血容量高龄、伴心肺肾疾者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量液体复苏血容量已补足：意识恢复四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润肛温与皮温差减小（1℃）脉搏由快弱转为正常有力收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg尿量多于0.5ml/kg/h中心静脉压恢复正常液体复苏液体的种类和输液量失血量较大（如减少20%血容量以上）时，可输入血浆等胶体扩容剂紧急时输液、输血同时进行必要时可输血，如合并缺血性心脏病等严重疾病的患者输血指征为：收缩压90mmHg(或较基础收缩压降低幅度30)，血红蛋白70g/L，Hct25%，心率增快（120次/分）液体复苏血管活性药物在积极补液的前提下，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺或去甲肾上腺素或）以改善重要脏器的血液灌注止血措施抑酸药物的作用抑酸药物抑酸药能提高胃内pH值可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血可治疗消化性溃疡止血措施临床常用的制酸剂质子泵抑制剂（PPIs）和组胺H2受体拮抗剂（H2RA）。常用的PPIs针剂有：埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、等，常用的H2RA有：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等止血措施临床资料表明PPI的止血效果显著优于H2它起效快并可显著降低再出血的发生率尽早应用PPI，内镜检查前应用PPI可以改善出血病灶的内镜表现，从而减少内镜下止血的需要内镜介入治疗后，应用大剂量PPI可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率静脉注射PPI剂量的选择，推荐大剂量PPIs治疗，如埃索美拉唑80mgiv后，以8mg/h持续输注72h，适用于大量出血患者，常规剂量PPIs治疗，如埃索美拉唑40mgiv后，每2次/d对于内镜黏膜下剥离术和（或）内镜下黏膜切除术后形成的人工溃疡，应按照消化性溃疡的标准给予抑酸治疗，PPI是胃内黏膜下剥离术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物。目前研究大多数建议从手术当天起静脉应用标准剂量PPI，2次/d，2~3天/d改为口服标准剂量PPI，1次/d,疗程为4~8周止血措施内镜下止血起效迅速、疗效确切，应作为首选。推荐对Forrest分级Ⅰa~Ⅱb的出血病变性内镜下止血治疗。在内镜下止血前，对严重大出血或急性活动性出血患者必要时可使用红霉素250mg静脉输注，可显著减少胃内积血量，改善内镜视野，且不良事件无明显增加常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。药物注射可选用l：10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液（HSE）等，其优点为简便易行；热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术（APC）、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验；机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果。其他止血措施止血药物确切效果未能证实，不推荐作为一线药物使用，对没有有凝血功能障碍者，应避免滥用止血药选择性血管造影有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗手术治疗对经各种检查仍未明确诊断且出血不止，病情特别凶险者或药物、内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗原发病的治疗对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗需要长期服用抗血小板药物所致的上消化道出血的处理，详见《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》总结急性非静脉曲张性上消化道出血的发病率高，病死率高通过症状、体征和内镜可明确诊断注意诊断、治疗和评估要同时进行PPIs在治疗中有重要作用