STAR踝关节置换操作

手术器械介绍BarrelHoleDrillwithPositiveStop带限深的管状孔钻TalarKeelMill距骨龙骨钻AnteriorChamferReamer前方切槽绞刀Ø3.2mmDrillTipPin3.2mm钻孔钉Ø2.4mmDrillTipPin2.4mm钻孔钉Ø2.4mmDrillTipPin,Threadedw/shoulder2.4mm钻孔钉带螺纹及肩部第1层器械3TibialAlignmentGuide(shownwithThumbscrewsinplace)胫骨对线导向器（带有蝶形螺钉）PinBlockAssembly带针的组配模块AdjustableSliderBlock可调节的滑动模块GearKey调节扳手TAlignmentGuideT型对线导向器PinPuller拔钉钳LateralAlignmentGuide外侧对线导向器TalarCutGuide距骨截骨导向器TibialCutGuide胫骨截骨导向器BoneRasp骨锉AngelWing天使之翼截骨飞刀PostTalarCutSizingTemplate距骨截骨后测量大小模版-PTCT5ShoulderPinDriver带肩固定钉起子Ruler测深尺ThreadedAlignmentPins螺纹校准钉第2层器械7JointSpaceEvaluator关节间隙测量器（9mm/12mm）TalarCutGuideDatum距骨截骨导向基准-DatumTalarA/PCutGuide距骨前后截骨导向器(S,M,L)TalarA/PCutGuide距骨前后截骨导向器(X-S,XX-S)TalarM/LCutGuide距骨内外截骨导向器(S,M,L)TalarM/LCutGuide距骨内外截骨导向器(X-S,XX-S)TalarWindowTrial距骨窗试模BarrelHolePlug管状孔栓InsertionForceps植入钳第3层器械10LaminaSpreader撑开器KeelBroach距骨槽打器TalarImpactor距骨打压器BarrelHoleGuide胫骨钻孔导向器Keyholebroach钻孔开槽打器TibialComponentInserter胫骨假体植入器MobileBearingTrial滑动垫片试模DatumHolder中央基座把持器BlueWedge胫骨假体植入保护器PTCTDrillGuide中央基座钻孔导向器Talar2mmRe-CutGuide距骨+2mm截骨导向器TibialPlateExtractor胫骨假体取出器S.T.A.R.踝关节假体组成胫骨假体活动垫片距骨假体1.组装胫骨截骨导向器将患侧踝关节跖曲约10°在胫骨结节水平内侧1/3做一标记，使用3.2mm钻孔钉(与胫骨远端截骨面平行)钻入。安装胫骨导向器将预先组装好的胫骨截骨导向器安装在钻孔钉上，保持高度为在胫骨近端以上一指宽（如果在靠远端测量，则高度应为两指宽）,锁紧上方螺钉。调整胫骨截骨固定模块利用调节改锥调整远端两模块的间隙并固定锁紧（建议预留1cm）上方图所选的孔为控制间隙长度的孔下方图所选的孔为锁定调整间隙的孔胫骨远端两模块间隙一般保留1cm。调整可调节的滑动模块，使其到胫骨踝穴的顶端大约为5mm通常情况下，胫骨截骨导向器在前方与胫骨嵴相平行。拧紧胫骨导向器上方和中段的螺钉。2.轴面对齐将骨刀放于内侧沟，安装T型导向器于可调节滑动模块的远端。松开胫骨对线导向器上的蝶形螺钉，调整旋转带钉模块上的直杆，确保T型导向器的直杆平行于骨刀。在带钉模块上打入定位钉，定位钉只穿过一层胫骨皮质，保证可以通过内外翻来调整截骨面的位置。手术注意事项：从侧面看，胫骨对线导向器平行于胫骨髓腔时，胫骨截骨角度才能达到3°前倾（病人解剖为7°-10°前倾）。?移除T型导向器和骨刀。3.冠状面和矢状面对位将水平导向器安装于胫骨导向器的中段。将胫骨导向器在冠状面和矢状面上都与胫骨干平行。术中使用X光透视确定:无论是冠状面还是矢状面，导向器均与胫骨干重叠。将固定钉继续往下打入，直到穿透第二层皮质骨，在冠状面上固定胫骨截骨面。调节胫骨对线导向器近端的冠状面对线？通过对导向器向内或向外的调整来确定最终的冠状面对线。去除侧方的平行对线导向杆。4.胫骨截骨在带钉模块侧方孔打入2.4mm的固定钉将其固定（左右各1枚螺钉）。将胫骨截骨导向器安装在可调节滑动模块上用调节扳手将其锁紧。将截骨飞刀插入胫骨截骨导向器的截骨插槽截骨飞刀有7个小圆柱截骨飞刀上的小圆柱分别向上下延伸5mm，这个标记可用于术中透视评估胫骨截骨导向器是否在合适的位置，即判断截骨厚度是否合适靠近踝穴顶端的圆柱的下端对着踝穴顶端如需调整，可利用调节扳手调整滑动模块的位置，最终使靠近踝穴顶端的圆柱的下端对着踝穴顶端。术中可通过X线确认，此位置的设置，能保证胫骨远端截骨厚度能达到最薄5mm的截骨量。注意事项•截骨飞刀模拟锯片的厚度。•再次检查胫骨截骨面在矢状面位置•如果需要调整，拔除2.4mm斜向固定钉，并旋转胫骨对线导向器来调整。•按此步骤，截骨大约可以保证3°开口角度。锁紧固定滑动模块的螺钉（此位置为确定截骨厚度的位置）移除截骨飞刀为减小内外踝在胫骨截骨时被误切的风险，应利用调节扳手适当向内或向外调整截骨导向器调整到最终位置后，将其锁紧胫骨截骨导向器内外调整的最佳位置为：胫骨截骨导向器的拐角贴着内侧沟向上至截骨线的高度线在滑动模块的上方孔内打入2枚2.4mm的固定钉。一般使用“0”孔，如果需要重新截骨2mm，则使用“2”孔？在截骨切槽内插入2枚固定钉于相应插槽内以保护内踝及腓骨免受摆锯切割使用往复锯沿着内踝内缘从下至上截骨，确保不过度截骨。横向截骨，根据术中透视大概估计截骨深度，应防止过深截骨而损伤后侧组织截骨完后，移除固定钉和胫骨截骨导向器使用骨刀，咬骨钳或其他手术工具去除截下的胫骨骨块如果需要重新截骨，应重新调整内外侧位置及重新固定固定钉保护内踝和腓骨。9mm的关节间隙测量器可用于确定是否需要再截骨。5.距骨准备及截骨在胫骨对线导向器上安装3号距骨截骨导向器（或6mm），并用扳手锁紧。安装好后，距骨截骨的厚度确定为4mm。确保足部与胫骨长轴的角度为88°-90°过度背伸将距骨假体偏前。而过度跖屈则将使假体偏后将距骨截骨模板紧贴距骨上表面以保证足够的截骨足部保持中立稍微内翻位。将截骨飞刀插入截骨切槽以确认截骨的方向和截骨量。保持足部88°-90°。在距骨截骨切槽的固定钉位置插入固定钉，并用锤子将其锤入，以保护在截骨过程中不损伤内踝及腓骨。利用往复锯横向截骨截骨后卸下固定钉和3#距骨截骨模板（或6mm）用骨刀，咬骨钳或其他手术工具去除截下骨块用12mm的间隙测量器测量胫距间隙。12mm的间隙可放置胫骨假体、距骨假体及中间6mm的聚乙烯垫片如果距骨截骨面不平整，则需使其平整。6.距骨假体大小测量将距骨截骨模版插入置于截骨面上，通过模版来确认最终的距骨假体的大小。模板的外轮廓与距骨假体的外轮廓相对应距骨模板的外轮廓应与距骨的外缘相匹配，见上方图中图拐角悬垂，提示型号太大下图拐角未到距骨截骨面边缘，提示型号过小。一旦最终的模板确定后，即可将到钻置于其上，准备寻找距骨旋转中心。距骨旋转中心确定：将距骨SIZE的直杆对着第二跖骨。确定PTCT的中心，并在截骨面上做标记将PTCT的尖叉插入距骨，随后将SIZE锤入截骨面注意：可使用关节间隙撑开器压紧PTCT于距骨的截骨面，确保PCTC和截骨面之间无间隙，尤其是后方。模板前后位置的正确安放，可通过术中C-臂机调整模板的中心对着距骨的旋转中心。模板安全安置后，通过导钻，插入2.4mm的固定钉。钻入固定钉后，去除PTCT7.基准对位根据PTCT确定的型号大小，选择合适的Datum，并将其与Datum持取器连接。确保正确的选择型号（在Datum的上方有“左/右”及适当的型号大小标识）将Datum沿着2.4mm的固定钉滑向距骨截骨面Datum持取器的手柄部分对着第2跖骨。使用固定钉起子将带肩固定钉安全固定Datum到距骨上将Datum持取器及2.4mm的固定钉去除插入距骨前后截骨导向器与Datum连接用锁定螺栓锁紧。8.距骨圆周截骨将2.4mm的固定钉在距骨前后截骨导向器的中心孔插入固定，过程中应小心，避免穿进距下关节。准备距骨前方关节面：利用切槽绞刀自上向下地做类似啄米动作准备切槽切槽先准备远端，再准备近端利用摆锯通过距骨前后截骨导向器的后导向做截骨。将距骨前后截骨导向器的固定钉去除，并将距骨前后截骨导向器从Datum上卸下。务必保证截骨面平整，不能干扰内外侧截骨导向器的安装插入距骨内外侧截骨导向器安装在Datum上，并用锁定螺栓锁紧如果骨质较松，可增加额外的固定，如增加使用固定钉？摆锯插入截骨导向器，转动摆锯直到刀片的顶端的刻度线到导向器的边缘此过程一定要保证合适的截骨深度以避免截骨到距下关节。刀片向前截骨直到锯齿碰到前方切槽边缘的底部。用同样的方式处理另外一边移除距骨内外侧截骨导向器、Datum及距骨上的固定钉TheM/Ltalarcutboneismosteasilyremovedbyusinga¼”osteotomeat90tothecutsurface,ratherthanpryingtheboneawayfromthecenterofthetalus利用骨刀将距骨内外侧截骨块移除，大约内侧10mm及外侧15mm需要移除。利用持取钳将距骨窗试模安装到距骨上，以确定所有的距骨截骨完全及精准，所有的截下的骨块均移除利用2.4mm固定钉固定好距骨窗试模。将直的龙骨限深钻头插入到距骨窗试模的中心槽处钻出一个前方孔、后方孔及中心孔。再彻底地将这三个孔连接起来。移除龙骨钻、固定钉及距骨窗试模。将龙骨塑形打器插入中央槽确定距骨截骨情况。龙骨锉的后斜边对着距骨后截骨面，垂直面应对着距骨前截骨面和上截骨面的交界处。假体大小测量及安放用测深尺测量胫骨内侧和外侧的前后径。通过测量的数据参考左侧数据来选择胫骨假体型号。当测量的数据介于两个假体型号之间时，应选择更大型号的假体，以尽可能利用最好的骨质以减小假体下沉按照测量结果选择相应大小的胫骨钻孔导向器，沿着胫骨截骨面插入，确认有充足的空间胫骨钻孔导向器可模拟真实的假体宽度和深度并确定是否有足够的覆盖率，此过程可通过X光片确认。应确保胫骨钻孔导向器与胫骨截骨面之间无间隙将距骨假体植入准备好的距骨上关节间隙测量器的开槽端将假体压入合适位置。用距骨假体打入器将假体打入正确位置利用9mm关节间隙测量器确认距骨假体处于正确安置。此过程可用X光片-踝关节前后位片确认。接着，利用蓝色分离器插入胫骨和距骨之间，为了防止胫骨假体下沉，假体前后边缘稍微突出截骨边缘是可以接受的。将胫骨钻孔导向器插入到胫骨截骨面，确保与距骨假体对线一致导向器与胫骨长轴表面垂直利用2.4mm固定钉将导向器固定于胫骨上将钻孔钻对着管状孔往下钻，应避免切割后侧。一直钻到限深处为止。在蓝色楔形物的斜角面施予一定的压力，确保导向器与胫骨远端表面接触。移除钻头，插入固定栓。紧接着钻另外一个孔。步骤同前利用远端开槽打器剔除胫骨截骨面与管状孔间的薄层骨移除固定钉和导向器,只保留近端固定钉，在打压过程中作为方向导向。选择对应型号的胫骨假体，连接胫骨假体植入器，锁紧蝶形螺钉。将胫骨假体植入到准备好的管状孔，确保与近端固定钉对齐，并使用蓝色楔形物对其施加一定的压力使其与胫骨紧贴。松开蝶形螺钉，移除胫骨假体植入器，X光线可确认假体的深度是否合适。如果蝶形螺钉锁得太紧，则可用2.4mm的固定钉将其松开为了评估垫片大小，将垫片试模安放于关节间隙，如果使用试模手柄，应注意不能刮擦上下抛光处理的关节面。一旦垫片试模在恰当的位置，即可放下足后跟，并内外翻踝关节确定稳定性及观察